Стеноз аортального клапана — наиболее частый приобретенный порок сердца в развитых странах. Несколько крупномасштабных рандомизированных клинических исследований, в которых изучался весь спектр пациентов с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом, установили, что транскатетерная имплантация аортального клапана TAVI (или TAVR) является безопасной и эффективной альтернативой хирургической замене аортального клапана.

В журнале JAMA Cardiology был опубликован обзор всех доступных устройств для TAVI и некоторые соображения и рекомендации по оптимальному выбору устройства в той или иной клинической ситуации. Достаточно интересная статья, рекомендую к прочтению. Вот некоторые ключевые моменты из этого обзора, касающиеся оптимального выбора устройства для транскатетерной замены аортального клапана (TAVI):

  1. Есть несколько устройств, из которых можно выбрать для TAVI по поводу стеноза аортального клапана. К устройствам текущего поколения, которые одобрены FDA, относятся Edwards SAPIEN 3, SAPIEN 3 Ultra, Medtronic Evolut PRO+ и Boston Scientific LOTUS Edge. В настоящее время проходят клинические исследования устройства ACURATE neo2 (Boston Scientific) и Portico (Abbott), а также JenaValve (JenaValve Technology) и J-valve (JC Medical), которые можно использовать при аортальной недостаточности. Устройства имеют разные характеристики и отличаются по типу раскрытия (баллоном, самораскрытие или механическое раскрытие), положению створки (внутри- или надкольцевое), наличию или отсутствию возможности репозиционирования, а также имеют различные материалы каркаса и клапанной створки, размеры каркаса (профиль).
  2. Факторы, которые следует учитывать при выборе устройства TAVI, включают: гемодинамические характеристики устройства и его долговечность, размер кольца аортального клапана и степень кальцификации (как клапана, так и корня аорты), сосудистый доступ и риск осложнений. Особое внимание следует обратить на оценку риска новых стойких нарушений проводимости, сохранение доступа к устьям коронарных артерий (для потенциального ЧКВ после TAVI) и риск коронарной окклюзии. Операция TAVI в случае двустворчатого аортального клапана или необходимость имплантации клапана-в-клапаен (valve-in-valve TAVI) являются технически сложными.
  3. К важным параметрам устройства, которые следует принимать во внимание, относятся средний градиент, эффективная площадь клапана и параклапанная утечка (paravalvular leak). Все эти параметры у разных устройств различаются. Согласно доступным научным данным, надкольцевые саморасширяющиеся устройства отличаются более низким средним градиентом и большей эффективной площадью отверстия. Долговечность устройств (за горизонтом 5-6 лет) точно не установлена. Частота и степень параклапанной утечки варьируется между различными устройствами. В устройствах нового поколения за счет новых конструктивных решений частота параклапанной утечки средней или тяжелой степени была значительно снижена по сравнению с устройствами прошлых поколений.
  4. Размер кольца: хотя устройства для TAVІ доступны в различных размерах (в зависимости от площади кольца, периметра или диаметра), при небольших размерах кольца супра-анулярная имплантация клапанапозволяет улучшить гемодинамику и избежать несоответствия пациент-протез. При очень больших размерах аортального кольца, устройства TAVI использовались сверх рекомендаций производителя.
  5. Кальцификация аортального клапана и корня аорты. Хотя устройства для TAVI требуют некоторой степени кальцификации створок для закрепелния на месте, у пациентов с выраженной кальцификацией аортального кольца или ВОЛЖ повышается риск паракрапанной утечки после TAVI. Кроме того, выраженный кальциноз ассоциирован с разрывом аортального кольца, особенно в случаях устройств большого размера.
  6. Сосудистый доступ и сосудистые осложнения: меньший профиль устройства ассоциирован с меньшей частотой кровотечений и сосудистых осложнений, особенно у пациентов с малым диаметром бедренной артерии.
  7. Риск новых стойких нарушений проводимости. Риск возникновения нарушения проводимости, которая потребует имплантации ЭКС, зависит от особенностей пациента, типа устройства и механизма его раскрытия. Существует определенная взаимосвязь между частотой параклапанной утечки (ПКУ) и частотой имплантации ЭКС после TAVI. Это объясняется тем, что для снижения ПКУ требуется увеличение радиального усилия при имплантации устройства, а повышение давления в области аортального кольца увеличивает риск нарушений проводимости. У пациентов с факторами риска (блокада правой ножки пучка Гиса, небольшой размер перепончатой части межжелудочковой перегородки) следует уделить особое внимание выбора устройства и планированию глубины имплантации.
  8. Повторный доступ к коронарной артерии и риск окклюзии коронарной артерии. На доступность устьев коронарных артерий для катетеризации после имплантации TAVI влияют анатомические и процедурные факторы, а также характеристики имплантируемого устройства. К анатомическим факторам относятся размеры синотубулярного соединения, размеры коронарных синусов, длина и объем створок и высота расположения устьев коронарных артерий. К процедурным факторам относится глубина раскрытия клапана. Со стороны устройства — ориентация комиссурального выступа, размеры уплотняющей «юбки» и самого устройства. Разработаны алгоритмы для облегчения повторного доступа к коронарным артериям для ангиографии или ЧКВ. У пациентов с высоким риском коронарной обструкции рациональным является использование клапанов с возможностью извлечения или репозиционирования.
  9. Двустворчатый аортальный клапан (бикуспидальный аортальный клапан). У пациентов с БАК асимметрия створок, наличие шва, различная кальцификация створок, кальцификация выходного тракта левого желудочка, а иногда и большие кольцевые размеры могут препятствовать оптимальному расположению и раскрытию TAVI, что приводит к повышенному риску параклапанной утечки. Исследования показывают противоречивые данные о результатах TAVI при двустворчатом и трехстворчатом аортальных клапанах. Нет данных, подтверждающих преимущество одного типа устройства TAVI перед другим у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном и аортальным стенозом, но клинические испытания продолжаются.
  10. Транскатетерная имплантация аортального клапана TAVI с использованием техники «клапан в клапане» (Valve-in-Valve TAVI). Оптимальный выбор устройства для ViV TAVI требует определения механизма отказа протеза клапана. Это может быть либо повышенный градиент из-за структурной дегенерации клапана, либо несоответствие «пациент-протез», либо сочетание этих двух механизмов. При несоответствии пациент-протез, имплантация ViV TAVR с использованием саморасширяющегося устройства может быть более предпочтительна при небольших биопротезах. В некоторым случаях для облегчения имплантации TAVI ViV и увеличения эффективной площади отверстия используется перелом каркаса клапана с помощью баллона. Необходимо учитывать высокую частоту острой коронарной обструкции при ViV TAVI. Для защиты коронарного устья от обструкции разработана процедура BASILICA.

Учитывая отсутствие крупномасштабных прямых сравнений различных устройств TAVI и появление все новых и новых устройств, на данный момент недостаточно доказательств, чтобы заявлять о превосходстве одного типа устройства над другим. Тем не менее, поскольку каждое устройство TAVR имеет свои уникальные конструктивные характеристики, некоторые факторы, связанные с пациентом и его индивидуальной анатомией, могут слегка благоприятствовать тому или иному устройству в конкретной ситуации.

Claessen B. E. et al. Considerations for optimal device selection in transcatheter aortic valve replacement: a review //JAMA cardiology. – 2021. – Т. 6. – №. 1. – С. 102-112.

1 КОММЕНТАРИЙ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.