Коронарное стентирование не помогает пациентам с тяжелой дисфункцией левого желудочка

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) не снижает общую смертность или частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка и обширным поражением коронарных артерий, согласно последнему исследованию, представленному на конгрессе ESC 2022.

Ишемическая болезнь сердца является наиболее частой причиной сердечной недостаточности и связана с плохой выживаемостью и низким качеством жизни, несмотря на достижения в медикаментозной терапии. Чрескожная реваскуляризация долгое время рассматривалась как вариант лечения этой болезни. ЧКВ было привлекательной альтернативой шунтированию, поскольку оно могло предложить преимущества реваскуляризации без риска на раннем этапе. Тем не менее, не было рандомизированных доказательств в поддержку этого, и рекомендации, рекомендующие использование этого лечения у некоторых пациентов, были основаны только на мнении экспертов.

REVIVED-BCIS2 — первое рандомизированное исследование с адекватной мощностью для изучения эффективности и безопасности ЧКВ у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка с доказанной жизнеспособностью, по крайней мере, в четырех функциональных сегментах миокарда, которые могут быть реваскуляризированы с помощью ЧКВ. Для оценки жизнеспособности миокарда чаще всего использовалась МРТ сердца. Были исключены пациенты с инфарктом миокарда в течение последних 4 недель, декомпенсированной сердечной недостаточностью или устойчивыми желудочковыми аритмиями в течение последних 72 часов.

В общей сложности 700 пациентов из 40 центров в Великобритании были рандомизированы в соотношении 1:1 либо к ЧКВ с оптимальной медикаментозной терапией, либо только к оптимальной медикаментозной терапии. Средний возраст участников составил 70 лет, 88% были мужчинами, а средняя фракция выброса левого желудочка составила 28%. Первичным исходом была комбинация смерти от всех причин или госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Вторичные исходы включали фракцию выброса левого желудочка через 6 и 12 месяцев, а также показатели качества жизни.

При медиане наблюдения 3,4 года первичный результат был достигнут у 129 (37,2%) пациентов в группе ЧКВ и у 134 (38,0%) пациентов в группе только медикаментозной терапии при отношении рисков 0,99 (95% доверительный интервал 0,78– 1,27, р=0,96).

Главный исследователь профессор Дивака Перера из Королевского колледжа Лондона, Великобритания, сказала: «ЧКВ не дало дополнительных преимуществ по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией в этой группе высокого риска, где примерно каждый третий пациент умер или был госпитализирован с сердечной недостаточностью во время последующего наблюдения».

Существенных различий между группами по основному вторичному исходу исследования, фракции выброса левого желудочка через шесть и 12 месяцев, не наблюдалось. Учитывая, что в исследование были включены только пациенты с доказанной жизнеспособностью миокарда, последнее открытие ставит под сомнение концепцию гибернации миокарда, которая в течение десятилетий считалась адаптацией сердца к последствиям тяжелой коронарной болезни, которую можно обратить вспять путем лечения коронарной недостаточности.

Качество жизни (другой важный вторичный результат) было выше ЧКВ через 6 и 12 месяцев, но через 24 месяца разницы между группами не было.

«Мы можем заключить, что ЧКВ не следует предлагать стабильным пациентам с ишемической дисфункцией левого желудочка, если единственной целью является обеспечение прогностической пользы. Наши результаты были одинаковыми во всех подгруппах и для всех заранее определенных показателей исхода. Эти окончательные результаты должны помочь рационализировать рекомендации по лечению коронарной болезни у пациентов с очень плохой функцией левого желудочка. Однако важно отметить, что REVIVED-BCIS2 исключал пациентов с ограничивающей стенокардией или недавно перенесенным острым коронарным синдромом, и ЧКВ по-прежнему является вариантом в этих случаях».

Дивака Перера, профессор Королевского колледжа Лондона