Рекомендации по вакцинации против COVID-19 у пациентов с сердечной недостаточностью и трансплантатами

Прошло больше года с тех пор, как 11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения объявила SARS-CoV-2 / COVID-19 глобальной пандемией. Хотя в большинстве случаев инфекция SARS-CoV-2 протекает в легкой форме, общее количество жертв ошеломляет — более 4,6 миллиона смертей во всем мире по состоянию на 7 сентября 2021 г.

Сопутствующие заболевания, такие как диабет, артеральная гипертензия, сердечные или легочные заболевания, значительно повышают риск смерти от COVID-19. Фактически, анализ доступных данных показывает, что летальность для пациентов с 2-5 сопутствующими заболеваниями составляет 12–14%, что почти в 2 раза превышает исходный уровень в 7%.

Пациенты с сердечной недостаточностью и перенесшие трансплантацию сердца могут подвергаться повышенному риску смерти от COVID-19 из-за сопутствующих заболеваний и иммуносупрессии. С появлением вакцин против коронавируса стало появлятся все больше вопросов относительно их безопасности для этой группы пациентов. Международное общество трансплантации сердца и легких (ISHLT) и Американское общество трансплантации (AST) выпустили руководство по вакцинации против COVID-19 у пациентов с хронической сердечной или легочной недостаточностью, а также у тех, кто перенес трансплантацию сердца. Важное примечание, касающееся вакцины Sputnik 5 — в рекомендациях AST она не упоминается, но упоминается в рекомендациях ISHLT.

Ключевые тезисы:

1. Испытания показали, что мРНК-вакцины имеют общую эффективность 94-95% с эффективностью ≥86% (Moderna) и ≥92% (Pfizer-BioNTech), наблюдаемую по всем возрастным, половым, расовым и этническим группам и среди лиц с сопутствующими заболеваниями. При анализе подгрупп по возрасту, расе, этнической принадлежности, основным заболеваниям или предыдущей инфекции SARS-CoV-2 не было выявлено особых проблем безопасности. Вместе с тем, в исследованиях не участвовали пациенты после трансплантации сердца.
2. Поскольку реципиенты трансплантата не участвовали в крупных испытаниях вакцины, в настоящее время имеется мало данных об эффективности, безопасности или стойкости вакцинации в этой популяции. Но некоторые данные все же есть:

• Данные обсервационного исследования 741 реципиента трансплантата, получившего обе дозы мРНК вакцины Pfizer-BioNTech или Moderna, показали следующие нежелательные явления: боль в месте инъекции (85% после первой дозы, 77% после после второй), усталость (36% и 56%, соответственно) и головная боль (28% и 42%, соответственно). Важно отметить, что не было зарегистрировано неврологических осложнений или анафилаксии, требующей применения адреналина. После введения второй дозы вакцины был диагностирован 1 случай острого отторжения после введения второй дозы вакцины..
• Данные другого обсервационного исследования 658 реципиентов трансплантата, получивших обе дозы мРНК вакцины Pfizer-BioNTech или Moderna, показали, что выработка антиспайковых антител снижается по сравнению с общей популяцией. Из всех реципиентов трансплантата только у 54% положительный тест на антитела к спайк-белку после 2-ой дозы вакцины (56% реципиентов трансплантата сердца). Следует отметить, что в этом исследовании не сообщалось о других иммунных ответах на вакцины, таких как Т-клеточный ответ, или о клинических конечных точках, таких как инфекция COVID-19 после вакцинации.
• Есть еще более ограниченные данные об аденовирусной векторной вакцине COVID-19 компании Janssen (Johnson & Johnson). Одно исследование из 12 реципиентов трансплантата показало, что только у 2 пациентов развился положительный результат теста на антитела к спайк-белку.

3. Риск заболеваемости и смертности от COVID-19 высок у реципиентов трансплантата, а риски вакцинации COVID-19 кажутся низкими, несмотря на вероятное снижение эффективности вакцины, поэтому AST и ISHLT рекомендовали вакцинацию как пациентов с сердечной недостаточностью, так и пациентов после трансплантации.

4. ISHLT и AST рекомендуют планировать вакцинирование против коронавируса перед трансплантацией сердца (или других органов), если это возможно. Желательно, чтобы пациенты завершили полный курс вакцинации минимум за 2 недели (лучше — больше) до трансплантации, хотя трансплантацию обычно не следует откладывать (необходим поиск баланса). Если пациенты с сердечной недостаточностью проходят трансплантацию сердца и получили только одну дозу вакцины — для таких случаев нет данных об оптимальном времени для введения второй дозы вакцины после трансплантации. Как и в случае с вакцинацией после трансплантации, в настоящее время рекомендуется, чтобы пациенты получали вторую дозу как минимум через месяц после трансплантации.

5. Согласно текущим рекомендациям, вакцинацию реципиентов трансплантанта против COVID-19 следует проводить по истечению не менее 1 месяца после трансплантации. Это позволяет в плановом порядке снизить иммуносупрессию после трансплантации, чтоб, как считается, повышает эффективность вакцины. В то же время, вакцинацию против COVID-19 следует отложить на 3-6 месяцев после терапии, истощающей Т-клетки или В-клетки (например, против тимоцитарного глобулина, ритуксимаба и др.), независимо от того, проводится ли она для индукционной иммуносупрессии или для лечения реакции отторжения.

6. Пациенты с сердечной недостаточностью или реципиенты трансплантата сердца, перенесшие COVID-19, должны продолжать вакцинацию после выздоровления после острой инфекции.

И ISHLT, и AST не рекомендуют проводить рутинное серологическое тестирование SARS-CoV-2 после вакцинации, поскольку корелляция антител с иммунитетов неясна, а рекомендации по защитным мерам, таким как ношение маски и физическое дистанцирование в общественных местах, не меняются независимо от вакцинации или статуса антител.