В февральском номере JACC: Cardiovascular Interventions вышел эдиториал (редакционная статья) на тему TAVI. Традиционно, редакционная статья – это публикация, в которой излагается мнение редакции, по теме, представляющей особый интерес в настоящее время. Авторы — Сара Маулер-Виттвер и Стефан Ноубл.

В соответствии с самыми последними рекомендациями по заболеваниям клапанов сердца, в которых показания к транскатетерной замене аортального клапана (TAVR) были расширены для более молодых пациентов и пациентов с меньшим хирургическим риском, количество процедур, несомненно, увеличится в ближайшие годы, а скорость проникновения может достичь до 300 случаев на миллион жителей в год. Хирургический опыт показал нам, что ахиллесова пята биопротезов – это долговечность. Как следствие, ожидается, что количество дегенерированных транскатетерных сердечных клапанов (THV) увеличится, поскольку мы лечим более молодых пациентов с низким риском и более продолжительной продолжительностью жизни, которые могут пережить свои клапаны. Количество повторных вмешательств во всем мире будет увеличиваться, и стратегии борьбы с неудавшимися THV будут иметь большое значение.

Хирургическая эксплантация дегенерированного THV спустя годы может быть технически сложной и связана со значительной смертностью. При анализе общенациональной репрезентативной базы данных населения, включающей всех пациентов в США, перенесших TAVR в период с 2012 по 2017 год, общая частота хирургической эксплантации THV (71% между 30 днями и 12 месяцами) была низкой (227 случаев, что составляет 0,2%). , но 30-дневная и 1-летняя смертность достигали 13,2% и 22,9% соответственно. В международном регистре EXPLANT-TAVR (ЭКСПЛАНТация после транскатетерной замены аортального клапана [TAVR]), включавшем 269 пациентов в период с 2009 по 2020 гг. , смертность и частота инсультов составила 13,1% и 8,6% через 30 дней и 28,5% и 18,7% через 12 месяцев, соответственно. Последнее поколение THV с их герметизирующими юбками может увеличить инкорпорацию тканей и потенциально усложнить эксплантацию THV.

С другой стороны, частота 30-дневных осложнений после TAV-in-TAV (смертность: 2,9%, инсульт: 1,4%, коронарная обструкция: 0,9%) была низкой при анализе реестра Redo-TAVR, который включал 212 пациентов. процедуры 63 876 TAVR (0,33%), выполненные в 37 центрах. Тем не менее, мы не знаем, сколько пациентов первоначально рассматривалось, но было отклонено для TAV-in-TAV из-за неблагоприятной анатомии (т.е. риска коронарной обструкции). Впоследствии было применено сопоставление оценок склонности с использованием данных из регистра Redo-TAVR, и 165 TAV-in-TAV были сопоставлены со 165 TAV-in-хирургическим аортальным клапаном (SAV). Процедурный успех был выше в группе TAV-in-TAV из-за более низкого остаточного градиента аортального клапана, но не было различий в ранней безопасности и смертности до 1 года. Тем не менее, частота и степень аортальной регургитации были выше после TAV-in-TAV, чем после TAV-in-SAV.

При выполнении TAV-in-TAV важно понимать конструкцию, размеры и расположение THV. Риск коронарной обструкции и невозможности доступа к коронарным артериям после TAV-in-TAV является важной проблемой. Действительно, створки исходного THV образуют неоюбку после TAV-in-TAV, и коронарный доступ для ангиографии и чрескожного коронарного вмешательства может быть очень трудным, если не невозможным, в зависимости от анатомии. В 2021 г. результаты стендовых испытаний с оценкой различных TAV-in-TAV показали, что большинство испытанных комбинаций TAV-in-TAV обеспечивали стабильное закрепление нового имплантата, тогда как некоторые комбинации были нестабильными с возможностью эмболизации или смещения.

В этом выпуске JACC: Cardiovascular Interventions, Akodad et al. опубликовали важное исследование in vitro для оценки оптимального положения SAPIEN S3 (Edwards Lifesciences) в Evolut-R (Medtronic) с учетом расширения THV, изменений высоты неоюбки (NSH), выступа створок и гидродинамических характеристик. Тестирование in vitro проводилось в физиологических условиях в сотрудничестве с Сердечно-сосудистой трансляционной лабораторией (Ванкувер, Канада) и Medtronic. Исследователи имплантировали отток S3 на разную глубину, в 4, 5 и 6 узлы Evolut-R. В самом деле, поскольку THV S3 сокращён со стороны притока, более предсказуемо выровнять S3 по стороне оттока. NSH был уменьшен на целых 7,6 мм за счет имплантации оттока S3 в узле 4 по сравнению с узлом 6. NSH колебался от 16,3 мм с 20-мм S3 в 23-мм Evolut-R до 27,0 мм с 29-мм. мм S3 в 34-мм Evolut-R. Все конфигурации, кроме 29-мм S3 в 34-мм Evolut-R в узле 4, показали приемлемые гидродинамические характеристики (доля регургитации <20%) независимо от степени нависания створок. Доля регургитации >20% в конфигурации самого большого S3 в самом большом Evolut-R была следствием минимального перекрытия юбки S3 и притока Evolut-R, вызывая более высокую утечку между THV. Имплантация в узел 5 кажется лучшим вариантом для пар самого большого размера. Во всех испытанных конфигурациях функция створки S3 сохранялась, а степень нависания створки существенно не влияла на гидродинамические характеристики S3. Исследователи пришли к выводу, что низкая имплантация S3 в Evolut-R снижает NSH без значительного нарушения функции клапана S3, несмотря на более высокую степень выступания створок. Кроме того, низкая имплантация S3 может облегчить будущее чрескожное коронарное вмешательство после TAV-in-TAV. Следует отметить, что такое исследование in vitro может не полностью отражать, как THV будет расширяться в ранее дегенерированном THV, имплантированном в нативное кольцо пациента.

В случае дегенеративного саморасширяющегося THV от Medtronic, TAV-in-TAV с использованием аналогичного надкольцевого THV осуществим, как показано в реестре Redo-TAVR, в котором аналогичные типы THV использовались в 59% TAV-in-TAV. дела ТАВ. Тем не менее, стратегия TAV-in-TAV с аналогичным супрааннулярным THV от Medtronic приведет к высокому NSH с более высоким риском коронарной обструкции и трудным коронарным доступом. Высокая имплантация S3 (узел 6) в Evolut THV может вызывать такие же риски, как и в Evolut-in-Evolut. Кроме того, современная передовая клиническая практика отдает предпочтение высокой начальной имплантации TAVR для снижения риска нарушений проводимости; однако этот подход может также исключить TAV-in-TAV, поскольку он с большей вероятностью вызовет коронарную обструкцию во время процедуры за счет окклюзии всего синуса Вальсальвы, особенно когда синусы Вальсальвы находятся на нижнем пределе требуемых измерений для начального TAVR.

Исследование с использованием компьютерной томографии оценивало коронарный доступ у 45 пациентов после TAV-in-TAV и показало, что устья коронарных артерий были ниже верхней части неоюбки в 90% супрааннулярных THV Medtronic и в 67% интрааннулярных Edwards. THV. Используя разные критерии (например, соотношение между коронарными устьями и неоюбкой, расстояние <3 мм между THV и стенкой аорты, смещение распорок каркаса стента), риски технически невозможного коронарного доступа после Medtronic THV сначала и Edwards THV сначала составляли 27% и 10% соответственно.

Наиболее подходящая стратегия ведения аортального стеноза в течение всей жизни для пациентов, чья ожидаемая продолжительность жизни превышает долговечность клапана, остается предметом дискуссий. Должны ли мы сначала выполнять операцию, а затем TAV-in-SAV, или сначала TAVR, а затем либо эксплантацию THV и имплантацию хирургического биопротеза, либо подход «русская кукла» с TAV-in-TAV?

Анатомические характеристики и выбор индекса THV могут повлиять на будущий вариант TAV-in-TAV. Первую TAVR следует планировать на основе оценки компьютерной томографии с учетом индивидуальных анатомических характеристик пациента (например, размер кольца, размер корня аорты, высота коронарной артерии и наличие коронарного заболевания) и зная особенности различных THV. Позднее анатомия пациента (факторы риска окклюзии коронарных артерий: низкое устье коронарных артерий, узкое синотубулярное соединение), положение неудачной первой имплантации THV и выбор второго THV будут влиять на выбор и успех TAV-in-TAV.

Рандомизированное исследование между TAV-in-TAV и эксплантацией TAVR у пациентов с низким риском может предоставить полезные данные о среднесрочных результатах и потребности в антикоагулянтах, учитывая потенциально более высокий риск тромбоза клапана при применении 2 THV. Наконец, TAV-in-TAV является желательным подходом, который не всегда осуществим (неподходящая анатомия примерно в 30% случаев), и некоторым пациентам лучше помогает эксплантация THV и хирургическое вмешательство. Ведение аортального стеноза на протяжении всей жизни требует от кардиологов высокого уровня ответственности. Хирургическая эксплантация THV останется предпочтительным вариантом лечения у пациентов с эндокардитом и у пациентов с неблагоприятной анатомией для TAV-in-TAV. В конечном счете, группы исследователей и разработчиков должны разработать специальные устройства для TAV-in-TAV, чтобы обеспечить доступ к коронарным артериям.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.