В февральском номере JACC: Cardiovascular Interventions вышел эдиториал (редакционная статья) о новых технологиях для оценки давления в легочной артерии при легочной гипертензии. Традиционно, редакционная статья – это публикация, в которой излагается мнение редакции, по теме, представляющей особый интерес в настоящее время.

Легочная гипертензия является важным предиктором прогноза у пациентов, перенесших вмешательства по поводу порока сердца, включая чрескожную пластику митрального клапана и протезирование аортального клапана. То же самое наблюдалось у пациентов, перенесших транскатетерное вмешательство на трехстворчатом клапане (TTVI) по поводу тяжелой трикуспидальной регургитации (TР), хотя в этих условиях было обнаружено, что только инвазивное измерение давления в легочной артерии (ДЛА) является прогностическим предиктором, в отличие от неинвазивного измерения ДЛА. Соответственно, было предложено, чтобы катетеризация правых отделов сердца выполнялась у всех пациентов с тяжелой ТР, рассматриваемой для TTVI, что предполагает систематический дополнительный инвазивный этап в прединтервенционной оценке пациентов с ТР.

В этом выпуске JACC: Cardiovassal Interventions, Fortmeier et al. опубликовали результаты внедрения нового метода оценки ДЛА на эхокардиографии с помощью алгоритма экстремального повышения градиента (XGB) на основе данных, полученных от 116 пациентов, которым до TTVI была проведена как эхокардиография, так и катетеризация правых отделов сердца. Их первое наблюдение заключалось в том, что систолическое ДЛА постоянно занижалось с помощью эхокардиографии (40,3 ± 15,9 мм рт. ст. против 44,1 ± 12,9 мм рт. ст.; P = 0,0066), в большей степени у пациентов с более высокой степенью ТР и дисфункцией правого желудочка. Использование 9 эхокардиографических параметров в качестве входных переменных (фракция выброса левого желудочка, конечно-систолический диаметр левого желудочка, площадь левого предсердия, систолическое ДЛА, базальный диаметр правого желудочка, систолическая экскурсия в плоскости трикуспидального кольца [TAPSE], ширина TР vena contracta, площадь правого предсердия, и диаметр нижней полой вены), авторы создали алгоритм XGB, способный прогнозировать среднее значение ДЛА. Повышение прогнозируемого среднего ДАД ≥29,9 мм рт. ст. было связано с увеличением 2-летней смертности при внешней валидации.

Несмотря на важность оценки ДЛА у пациентов с тяжелой ТР, рассматриваемой как TTVI, и широкое использование эхокардиографии в связи с этим, наличие ТР снижает надежность эхокардиографии при оценке ДЛА. Действительно, как тяжелая ТР, так и связанная с ней дисфункция правого желудочка могут привести к соответствующей недооценке ДЛА, поскольку высокий градиент не может развиться из-за потери функции клапана, а тяжелая ТР может привести к выравниванию давления в правом предсердии и желудочке, что может вызвать Доплеровская огибающая TR должна быть обрезана. Предыдущая публикация показала несоответствие между инвазивными и неинвазивными измерениями ДЛА, результат, который подтверждается в текущей публикации. Соответственно, в настоящее время признается необходимость систематической катетеризации правых отделов сердца, но она подразумевает дополнительную инвазивную процедуру у ослабленных пациентов, часто получающих антикоагулянтную терапию.

Преимущество метода, представленного в данной статье, состоит в том, что он обеспечивает более надежную оценку ДЛА у пациентов с тяжелой ТР с использованием неинвазивных методов. Предлагая возможность улучшить эхокардиографическую способность прогнозировать ДЛА, этот подход может ограничить количество катетеризации правых отделов сердца, необходимых для оценки ДЛА до TTVI в будущем. Переменные, включенные в модель, легко получить и регулярно измерять, что делает прогноз ДЛА с помощью этого метода легкодоступным. Тем не менее, оптимизация модели может быть целенаправленной, поскольку корреляция с инвазивными измерениями все еще может быть улучшена (текущий коэффициент корреляции Пирсона R = 0,48). Например, TAPSE использовался в модели как суррогат функции правого желудочка. Учитывая хорошо известное ограничение TAPSE, поскольку он оценивает только продольную функцию правого желудочка и ненадежен у пациентов с предшествующей операцией на сердце, можно рассмотреть другие параметры функции правого желудочка, такие как данные деформации или фракционное изменение площади.

Другим интересным наблюдением в этой статье является повышенная смертность, наблюдаемая у пациентов с более высоким прогнозируемым ДЛА. Поскольку эхокардиографические данные последующего наблюдения отсутствуют, понимание этой чрезмерной смертности остается неполным, поскольку у большинства пациентов с более высоким ДЛА также наблюдается дисфункция правого желудочка или разобщение отношения правого желудочка к ДЛА, что может объяснить чрезмерную смертность. Кроме того, было бы интересно понять естественное течение этих пациентов с ТР с легочной гипертензией, если бы их не лечили. Соответственно, необходимы рандомизированные исследования, чтобы оценить, можно ли добиться выживаемости или клинической пользы от TTVI, несмотря на повышенный PAP. Достаточно ли хороши данные, чтобы пропустить катетеризацию правых отделов сердца сегодня перед TTVI? Учитывая небольшую исследованную популяцию пациентов, состоящую всего из 116 пациентов, статистическая мощность для оценки способности алгоритма XGB прогнозировать легочную гипертензию в наиболее интересных подгруппах пациентов с массивной или проливной ТН является довольно слабой. Это имеет особое значение, так как парадокс легочной гипертензии чаще встречается у больных с обильной, чем с тяжелой ТР. Кроме того, ретроспективные данные показали, что смертность после TTVI зависит также от различения пре- и посткапиллярной легочной гипертензии. Таким образом, было бы очень интересно посмотреть, позволит ли предложенная концепция с использованием искусственного интеллекта также дифференцировать пре- и посткапиллярную легочную гипертензию, что до сих пор было возможно только при катетеризации правых отделов сердца.

В заключение следует поблагодарить авторов за разработку этой новой и интересной концепции использования искусственного интеллекта для улучшения эхокардиографической оценки ДЛА и обеспечения потенциальной альтернативы систематической катетеризации правых отделов сердца у будущих пациентов с тяжелой ТР. Тем не менее, по-прежнему необходимы усилия не только для улучшения модели прогнозирования ДЛА, но и для проверки ее эффективности в больших подгруппах пациентов с обильной или прекапиллярной легочной гипертензией, прежде чем эта многообещающая концепция может быть принята в клинической практике.

Авторы: Николь Карам и Йорг Хаусляйтер

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.