Предварительный анализ исследования ISAR-REACT 5 показывает, что при выборе между мощными ингибиторами P2Y12 у пациентов с ОКС с инвазивной стратегией функция почек не должна быть решающим фактором.
В исследовании ISAR-REACT 5 было показано, что прасугрел ассоциирован с более низким риском смерти от всех причин, инфаркта миокарда или инсульта и аналогичным риском большого кровотечения по сравнению с тикагрелором. Причем, эти эффекты прасугрела наблюдались независимо от того, имели ли пациенты низкий, средний или высокий уровень расчетной скорость клубочковой фильтрации (eGFR). Результаты исследования были опубликованы в журнале JACC: Cardiovascular Interventions и будут представлены в рамках виртуального Конгресса Европейского общества кардиологов 2021 года, который начнется 27 августа.
Это первое исследование, где сравниваются прасугрел и тикагрелор, с привязкой к фунции почек. По мнению соавтора исследования Аднана Кастрати, важно изучить потенциальное влияние нарушения функции почек у пациентов, принимающих антиагрегантные препараты, поскольку это основной фактор риска ишемии и кровотечения, а также потому, что это может влиять на фармакокинетику лекарств.
В случае применения прасугрела и тикагрелора в этом случае «результаты показывают, что на выбор между этими двумя препаратами не должна влиять функция почек отдельного пациента», — сказал Кастрати.
Максимальное преимущество — при низком рСКФ
Для этого анализа исследователи разделили 4012 участников испытания (после исключения 6 пациентов из-за отсутствия уровней креатинина в сыворотке) на три группы рСКФ:
Низкий (<60 мл / мин / 1,73 м2): 760 пациентов
Промежуточный (от 60 до <90 мл / мин / 1,73 м2): 1968 пациентов
Высокий (≥ 90 мл / мин / 1,73 м2): 1284 пациента
Как и ожидалось на основании предыдущих исследований, частота первичной конечной точки (смерть от всех причин, инфаркт миокарда или инсульт) через 1 год была самой высокой у пациентов с низкой рСКФ (17,6%), за которыми следовали пациенты со средней и высокой рСКФ (7,1% и 4,0% соответственно). После корректировки, низкая рСКФ была связана с большим риском по сравнению как с промежуточной рСКФ (отношение рисков 1,89; 95% ДИ 1,46–2,46), так и с высокой СКФ (отношение рисков 2,33; 95% ДИ 1,57–3,46).
Аналогичные закономерности наблюдались в отношении вторичной конечной точки безопасности кровотечений типа 3–5 по BARC через 1 год, при этом частота снижалась в группах рСКФ (с 10,1% до 5,3% до 3,6%).
Почечная функция, однако, не оказала значительного влияния на относительную эффективность или безопасность прасугрела по сравнению с тикагрелором, хотя преимущество прасугрела было наибольшим у пациентов с низким рСКФ. В этой подгруппе частота смерти от всех причин, инфаркта миокарда или инсульта была значительно выше у пациентов, получавших тикагрелор, по сравнению с прасугрелом (20,5% против 14,7%), без существенной разницы частоте кровотечений 3–5-го типов (10,4% против 8,4%).
На вопрос о объяснении преимущества прасугрела Кастрати указал на фармакодинамическое дополнительное исследование, показывающее, что он обеспечивает более сильное ингибирование тромбоцитов по сравнению с тикагрелором. «Это одна из причин его большей клинической эффективности», — сказал он.
Он сказал, что тот факт, что более сильный эффект прасугрела не был связан с увеличением кровотечений, можно объяснить двумя факторами. «Во-первых, в отличие от тикагрелора, мы использовали адаптированную уменьшенную дозу прасугрела для пациентов с особенно повышенным риском кровотечения (пожилые люди, пациенты с низкой массой тела)», — сказал он. «Во-вторых, пациентам, перенесшим ЧКВ (подавляющее большинство пациентов в этом исследовании), в качестве предварительной обработки вводили тикагрелор, но не прасугрел. Предварительное лечение антитромбоцитарными препаратами увеличивает риск кровотечения, особенно в ближайшем послеоперационном периоде, периоде с наибольшим риском этого осложнения».
