Опубликованы новые рекомендации ESC 2021 года по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, с новыми или пересмотренными рекомендациями, другим термином для HFmrEF, более простым алгоритмом для HFrEF и модифицированной классификацией острой HF.
Презентация новых рекомендаций состоялась в рамках конгресса Европейского общества кардиологов 27 августа 2021 г. Помимо «гайдлайнов» по сердечной недостаточности, были также опубликованы новые рекомендации ЕОК по электрокардиостимуляции и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Что же нового появилось в клинических рекомендациях по диагностике и лечению сердечной недостаточности?
Если кратко:
- Новый термин. Вместо «сердечная недостаточность со средней фракцией выброса» (ФВ 41-49%) теперь предложен термин «сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса» (HFmrEF)
- Новый упрощенный алгоритм лечения HFrEF. К препаратам первой линии добавлены SGLT2-ингибиторы. Все 4 группы основных препаратов считаются равнозначными, выбор – за врачом.
- Добавлен новый алгоритм лечения HFrEF в соответствии с различными фенотипами
- Модифицирована классификация острой СН
- Обновлены методы лечения большинства сопутствующих заболеваний, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая диабет, гиперкалиемию, дефицит железа и рак.
- Обновлена информация о кардиомиопатиях, включая роль генетического тестирования и новых методов лечения
Обновленные рекомендации:
- Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность необходимо сделать ЭКГ, эхокардиографию, R-графию ОГК, анализы крови (общий и биохимический, включая мочевину и электролиты), функцию щитовидной железы, гликированный гемоглобин (HbA1c), липиды, исследования железа и натрийуретический пептид B-типа (BNP/NT-proBNP). МРТ сердца рекомендуется пациентам с плохим акустическим окном на УЗИ или пациентам с подозрением на инфильтративную кардиомиопатию, гемохроматоз, некомпактность миокарда ЛЖ или миокардит.
- В списке препаратов первой линии для ведения пациентов с HFrEF появились SGLT2-ингибиторы дапаглифлозин и эмпаглифлозин. Их назначение позволяет снизить риск госпитализации и смерти от сердечной недостаточности (класс I, уровень A). Что интересно – новый двойной SGLT 1/2 ингибитор Сотаглифлозин пока не получил рекомендации по применению у пациентов HFrEF.
- Назначение ингибиторов SGLT2 (в рекомендациях указаны дапаглифлозин, эмпаглифлозин, сотаглифлозин, канаглифлозин, эртруглифлозин) у пациентов с сахарным диабетом позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений, почечной дисфункции и смерти.
- Роль иАПФ/БРА, бета-блокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) осталась неизменной.
- К препаратам первой линии (выше) могут быть добавлены петлевые диуретики в случае задержки жидкости.
- Также новой является рекомендация рассмотреть возможность начала приема сакубитрила/валсартана у пациентов с HFrEF, ранее не получавших иАПФ (класс IIb, уровень B).
- Другие новые препараты, которые могут быть рассмотрены для отдельных пациентов с HFrEF, – это верицигуат (класс IIb, уровень B) и омекамтив мекарбил, которые могут быть рассмотрены в будущем (на данный момент не сертифицированы).
- Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) рекомендуются для первичной профилактики внезапной сердечной смерти при симптоматической ишемической или неишемической кардиомиопатии с ФВ ≤35%, несмотря на 3 месяца оптимальной терапии, если ожидаемая продолжительность жизни больше 1 года. ИКД НЕ рекомендуется в течение 40 дней после инфаркта миокарда или пациентам с ХСН ФК IV по NYHA.
- Ресинхронизирующая терапия (имплантация CRT) рекомендуется при симптоматической HFrEF с ФВ <35% при синусовом ритме с блокадой левой ножки пучка Гиса и шириной QRS более 150 мс, несмотря на оптимальную терапию. CRT также рекомендуется при HFrEF с EF <35% независимо от симптомов или продолжительности QRS у пациентов с АВ-блокадой высокой степени.
- При острой декомпенсированной СН не рекомендуется рутинное использование инотропов при отсутствии кардиогенного шока и НЕ рекомендуется рутинное использование опиоидов. Также НЕ рекомендуется рутинное использование ВАБК при кардиогенном шоке у пациентов после инфаркта миокарда.
Другие важные изменения:
- Новая терминология и рекомендации по лечению для пациентов с HFmrEF. Название категории было изменено с «сердечная недостаточность со средней фракцией выброса» на «сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса» (HFmrEF), чтобы более четко выделить эту группу пациентов. Рекомендации по поводу фармакологического лечения при HFmrEF включают диуретики (класс I, уровень C), иАПФ/БРА, бета-блокаторы, АМКР и сакубитрил / валсартан (класс IIb, уровень C).
- Новая классификация острой сердечной недостаточности. Предложена таблица с четырьмя категориями клинических проявлений острой СН с информацией об основных механизмах, основной причине симптомов, возникновении, основных гемодинамических аномалиях, основных клинических проявлениях и основном лечении.
- Ведение онкологических пациентов. Пациенты, которые имеют повышенный риск кардиотоксичности, определяемый анамнезом или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, предыдущей кардиотоксичностью или воздействием кардиотоксических агентов, должны пройти оценку сердечно-сосудистой системы перед назначенной противоопухолевой терапией, предпочтительно у кардиолога с опытом в кардио-онкологии.
- Ведение пациентов с сердечной недостаточностью и пороками клапанов сердца. Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) или хирургическая замена аортального клапана (SAVR) рекомендуются пациентам с сердечной недостаточностью и тяжелым высокоградиентным стенозом аортального клапана для снижения смертности и улучшения качества жизни. Выбор между TAVI и SAVR следует делать на основе индивидуальных предпочтений пациента и учитывая возраст, хирургический риск, клинические, анатомические и процедурные аспекты, а также преимущества каждого подхода.
- Сердечная недостаточность и ФП. У пациентов с СН и ФП рекомендуется использовать прямые оральные антикоагулянты вместо антагонистов витамина К, за исключением пациентов с механическим протезом клапана или умеренным/тяжелым митральным стенозом.
- Сердечная недостаточность и дефицит железа. Новым в рекомендациях по анемии и недостаточности железа при сердечной недостаточности является рекомендация о том, что все пациенты с сердечной недостаточностью должны периодически проходить скрининг на анемию и дефицит железа с полным анализом крови, концентрацией ферритина в сыворотке и TSAT. Кроме того, для снижения риска госпитализации с сердечной недостаточностью следует рассмотреть возможность внутривенного введения препаратов железа с карбоксимальтозой железа (III) у пациентов с симптомами сердечной недостаточности, недавно госпитализированных по поводу сердечной недостаточности и с ФВ ЛЖ <50% и дефицитом железа (класс IIa, уровень B).
- Сердечная недостаточность и амилоидоз. Тафамидис – рекомендация класса I для пациентов с TTR амилоидозом и симптомами СН ФК I-II по NYHA.
- Ничего нового для HFpEF. В обновленные руководства не было включено никаких новых рекомендаций по лечению HFpEF. Пока нет методов лечения HFpEF, которые бы cнижали смертность.
Полный текст рекомендаций опубликован в открытом доступе в European Heart Journal.
Помимо «гайдлайнов» по сердечной недостаточности, были также опубликованы новые рекомендации ЕОК по электрокардиостимуляции и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Ключевые слова: конгресс ESC 2021, антикоагулянты, антигипертензивные средства, стеноз аортального клапана, фибрилляция предсердий, сердечная ресинхронизирующая терапия, кардиохирургия, кардиомиопатия, кардиотоксичность, катетерная аблация, РЧА, внезапная сердечная смерть, дефибриллятор, сердечная недостаточность, гемохроматоз, гипертензия, заболевания почек, магнитно-резонансная томография, стеноз митрального клапана, инфаркт миокарда, миокардит, натрийуретический пептид, кардиостимулятор, искусственный клапан сердца, кардиогенный шок.
