Перфорация артерии при лучевом доступе: что делать дальше?

В наше время во всем мире делается акцент на повышение безопасности и эффективности чрескожных вмешательств. Бедренный доступ остается наиболее частым сосудистым доступом при ЧКВ, во многом из-за предпочтений операторов, а также возможности использовать большие устройства, недостаточного опыта операторов в отношении радиального доступа и некоторых связанных с этим нюансов.

При реваскуляризации  хронических тотатальных окклюзий рекомендуется использовать двойной доступ, чтобы иметь возможность адекватного доступа к коллатералям и оценки протяженности окклюзии. Кроме того, двойной доступ позволяет чередовать ретроградный и антеградный подход  к реваскуляризации ХТО.

Лучевой доступ более комфортен для пациента и  отличается меньшей частотой сосудистых осложнений. Одной из наиболее частых причин для прерывания попытки радиального доступа является ятрогенная диссекция или перфорация лучевой артерии. Очевидной альтернативой в таком случае является прерывание доступа и переход на контралатеральную лучевую артерию, либо на бедро. В некоторых клинических ситуациях смена доступа нежелательна и необходимо уметь справляться с возникшим осложнением.

Предлагаю вашему вниманию перевод статьи “How Should We Approach a Radial Artery Perforation?” , опубликованной в июльском номере журнала Cath Lab Digest. Своим опытом преодоления перфораций лучевой артерии во время ЧКВ делятся интервенционные кардиологи Orlando Marrero и Dr. Zaheed Tai. Уверен, что опыт американских коллег будет интересен и читателям моего блога.

Вопрос: Что вы делаете в случае перфорации лучевой артерии? Вы останавливаете операцию, переходите на контралатеральную сторону или к бедренному доступу?

Ответ: К счастью – ни один из этих вариантов. Как правило, мы стараемся сохранить лучевой доступ и завершить операцию. В качестве примера приведу следующий клинический случай.

75-летний мужчина с диабетом и гипергликемией в анамнезе. Поступил в приемное отделение с нестабильной стенокардией и положительными тропонинами, как результат –NSTEMI (инфаркт миокарда без подъема ST). Была выполнена диагностическая коронарография, которая выявила мультисосудистое поражение, но без вовлечения ПМЖВ. Назначена плановая чрескожная реваскуляризация хронической тотальной окклюзии ПКА. Планировался один бедренный и один радиальный доступ.

После необходимой подготовки, в правую лучевую артерию был введен 6 Fr катетер Glidesheath Slender (Terumo). Были некоторые трудности в продвижении проводника, поэтому была выполнена ангиография, которая показала перфорацию лучевой артерии. Далее мы использовали  0.014-дюймовый проводник Runthrough (Terumo), чтобы пройти лучевую артерию и попасть в плечевую. 0.035-дюймовый катетер QuickCross (Spectranetics) был использован для замены Runthrough на стандартный 0.035-дюймовый J-проводник , далее с помощью AR Mod (Амплатц правый модифицированный) мы вошли в ПКА. Далее через микропункцию в правой паховой области был введен 6 Fr проводник (Boston Scientific) для контралатерального доступа к ПКА.

Изначально, мы планировали антеградный доступ к хронической тотальной окклюзии в ПКА. Гепарин вводился до АВСК 300, после чего проводник Runthrough прошел до  среднего отдела ПКА к окклюзированному сегменту.

Мы попытались ввести катетер CenterCross  (Roxwood Medical) для большей бэкап-поддержки, но он не прошел из-за извитости сосуда и недостаточной поддержки проводником. Таким образом мы пошли с катетером Corsair (Asahi Intecc), хотя перед этим были безуспешные попытки с катетерами Fielder XT (Abbott Vascular) и Pilot 200 (Abbott Vascular) . Далее мы изменили подход на ретроградный и ввели проводних Runthrough в первую септальную ветвь ПМЖВ, затем поменяли Corsair  сначала на проводник Fielder FC, а потом на Pilot 50, чтобы пройти коллатерали. Однако, после нескольких неудачных попыток пройти в ЗМЖВ мы вернулись к антероградному подходу к ХТО.

Продвигая проводник Pilot мы вошли субинтимально в плоскости антеградной диссекции. Вслед за Pilot мы продвинули Corsair, чтобы переключиться на более жесткий проводник, и использовали CrossBoss (Boston Scientific) и катетер Stingray для повторной полной антеградной диссекции. Однако, когда мы продвигали Корсар позади проводника, проводник вошел в истинный просвет чуть дистальнее шляпки окклюзии, что было подтверждено контралатеральной инъекцией контраста. Первоначальные попытки пройти «Корсаром» дистальнее и сменить проводник были безуспешны. Однако, когда «Корсар» прошел достаточно глубоко, проводник смог продвинуться. Затем Corsair был заменен на баллонный катетер Emerge (Boston Scientific) размером 2.5х20 мм. Для создания канала, который позволил бы пройти баллонному катетеру, был использован катетер для лазерной атерэктомии ELCA Spectranetics, диаметром 0.9 мм. Лазерная атерэктомия заняла 90 секунд в общей сложности. Теперь мы смогли пройти «баллоном» Emerge 2.5х30 мм и предилатировать пораженный участок, куда затем был проведен и установлен стент Promus Premier (Boston Scientific) 2.5×38 мм.

Кровоток в задней левожелудочковой ветви оказался недостаточным, возможно – вследствие субъинтимальной гематомы. Был установлен второй стент — 2.5×28 мм Promus Premier, который перекрывался проксимально с первым стентом. Далее были установлены 2 проводника – один в ЗМЖВ, второй – в заднюю левожелудочковую ветвь, Runthrough и Asahi Prowater (Abbott Vascular) соответственно. В ЗМЖВ был установлен «баллон» Emerge 2.5×30 мм, в ЗЛВ – Emerge 2.0х20 мм. Давление – 4 и  6 атм соответственно, в течение минуты. Затем интракоронарно был введен нитроглицерин и ангиография показала хороший кровоток в обоих сосудах. Наконец, с помощью IVUS было выявлено плохое прилегание стента. Сосуд был > 3 мм диаметром, хотя ангиографически стент выглядел установленным правильно. Мы провели постдилатацию стента с помощью баллона  Quantum (Boston Scientific) 3.25 мм на высоком давлении.

После этого ангиографически мы получили кровоток TIMI 3 без диссекции, перфорации или эмболизации. Проводники были удалены, ангиография в ортогональных проекциях показала хороший кровоток. Пациент хорошо перенес процедуру. Пункционное отверстие на бедре было закрыто с помощью устройства Perclose (Abbott Vascular). В завершение процедуры была выполнена ангиография лучевой артерии, которая показала разрешение перфорации и отсутствие экстравазации контраста. Над местом пункции наложена давящая манжета TR Band (Terumo).

Обсуждение

Перфорация лучевой артерии является достаточно редким осложнением с частотой около 1%, но может привести к образованию гематомы на предплечье. Конечно, желательно избегать этого осложнения. Если проводник встречает сопротивление на своем пути  — рекомендуется  выполнить селективную ангиографию для уточнения анатомии сосуда и профилактики случайной перфорации или диссекции. Если же перфорация произошла, то прохождение проводника дистальнее перфорации в просвет сосуда и дальшейшее выполнение процедуры может быть безопасным и не связано с какими-либо долгосрочными сосудистыми проблемами.

В случае перфорации лучевой артерии рекомендуется выполнить следующие шаги:

1. Ангиография сосуда для оценки локализации и размеров перфорации
2. Сохранение проводника в сосуде. По нашему опыту, 0.014-дюймовый проводник всегда способен пройти по сосуду дистальнее перфорации (после чег его можно заменить на 0.035-дюймовый).
3. Проходите проводником или катетером дистальнее перфорации для завершения процедуры.
4. Следите за состоянием предплечья на предмет отека. Кроме того, внешнее сдавление может помочь добиться гемостаза. Давление, однако, не должно быть слишком сильным, чтобы не затруднить прохождение катетера.
5. После завершения процедуры повторите ангиографию лучевой артерии для подтверждения разрешения перфорации. Если перфорация не разрешилась, рассмотрите возможность ангиопластики.

По мере увеличения опыта в отношении лучевого доступа, оператор будет периодически сталкиваться с перфорацией. Своевременная диагностика и лечение зачастую позволяют завершить процедуру без необходимости смены доступа.

Перевод статьи «How Should We Approach a Radial Artery Perforation?» из журнала Cath Lab Digest. Авторы оригинального текста и изображений — Orlando Marrero, RCIS, MBA, Tampa, Florida и Zaheed Tai, DO, FACC, FSCAI, Winter Haven Hospital, Winter Haven, Florida.