Обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с клапанными болезнями сердца были представлены в рамках Конгресса ESC 2021. Рекомендации разработаны совместно с Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии EACTS и опубликованы в European Heart Journal.
Предыдущая редакция рекомендаций по клапанным порокам сердца была выпущена не так давно – в 2017 году. Однако, стремительное развитие транскатетерных технологий и результаты ряда клинических исследований в этой области значительно увеличили количество пациентов с клапанными заболеваниями, которые теперь могут считаться кандидатами для хирургического лечения. Исходя из этого, новые «гайдлайны» рекомендуют более широкое внедрению хирургических и транскатетерных методов лечения по поводу клапанных пороков сердца.
10 ключевых моментов, на которые важно обратить внимание:
- Тщательная оценка истории болезни и симптоматического статуса пациента, а также внимательный физикальный осмотр имеют решающее значение для диагностики и лечения поражений клапанов сердца.
- Эхокардиография – ключевой метод диагностики клапанных поражений и оценки их тяжести и прогноза. Другие неинвазивные исследования, такие как МРТ, КТ, рентгеноскопия и биомаркеры, предоставляют важную дополнительную информацию для отдельных пациентов. У бессимптомных пациентов следует использовать стресс-тестирование. Инвазивное исследование, помимо предоперационной коронарной ангиографии, рекомендуется к использованию в случаях, когда неинвазивная оценка не дает результатов.
- Принятие решения у пожилых пациентов требует учета множества параметров, включая оценку ожидаемой продолжительности жизни и ожидаемого качества жизни, оценку сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента. Информирование пациента о тяжести его состояния и возможных ожиданиях является важной частью лечебного процесса.
- Специализированные кардиохирургические центры с мультидисциплинарными кардиологическими бригадами, комплексным оборудованием и достаточным объемом выполняемых ежегодно процедур необходимы для оказания высококачественной помощи и обеспечения надлежащего обучения врачей.
- У пациентов с фибрилляцией предсердий пероральные антикоагулянты (НОАК, это не касается антагонистов витамина К), противопоказаны в случаях клинически значимого митрального стеноза или механических клапанов. Для профилактики инсульта НОАК предпочтительнее АВК у пациентов со стенозом аорты, аортальной и митральной регургитацией или биопротезами аорты> 3 месяцев после имплантации.
- При выборе наиболее подходящего режима вмешательства при тяжелом стенозе аорты кардиологическая бригада должна учитывать клинические характеристики пациента (возраст и предполагаемую продолжительность жизни, общее состояние), анатомические характеристики, относительные риски хирургической замены аортального клапана (SAVR) и транскатетерной имплантации клапана (TAVI), возможность трансфеморального TAVI, опыт хирургов, а также предпочтения пациентов. Пациенты должны быть информированы о преимуществах и недостатках каждого метода (SAVR и TAVI).
- Хирургическое восстановление митрального клапана является предпочтительным методом лечения первичной митральной регургитации (МР), если может быть достигнуто длительное стойкое восстановление. Транскатетерная пластика от края до края (TEER) – безопасная, но менее эффективная альтернатива, которую можно рассмотреть у пациентов с противопоказаниями к операции или высоким операционным риском.
- С другой стороны, у пациентов с тяжелой вторичной МР медикаментозная терапия в соответствии с рекомендациями (включая имплантацию CRT для ресинхронизирующей терапию, если она показана) должна быть первым шагом. Если у пациента сохраняются симптомы, одновременно рекомендуется вмешательство на митральном клапане (касается пациентов с показанием к аортокоронарному шунтированию или другим кардиохирургическим вмешательствам). Изолированная операция на клапане может быть рассмотрена у отдельных пациентов. TEER следует рассматривать у пациентов, которые не подходят для операции и соответствуют критериям, указывающим на повышенный шанс ответа на лечение. Устройства поддержки кровообращения, трансплантацию сердца или паллиативную помощь следует рассматривать как альтернативу для пациентов с терминальной стадией левожелудочковой и/или правожелудочковой недостаточности.
- Во время коррекции клапанной патологии в левых отделах сердца рекомендуется сопутствующая коррекция регургитации на трикуспидальном клапане. Изолированная операция по поводу тяжелой вторичной трикуспидальной регургитации (с или без предшествующей левосторонней операции на клапане) требует всесторонней оценки основного заболевания, легочной гемодинамики и функции правого желудочка.
- Выбор между механическим протезом и биопротезированием должен быть основан на предпочтениях пациента и учитывать все факторы, включая возможность пожизненной антикоагуляции и риск повторного вмешательства. Клиническую оценку протезов клапанов следует проводить ежегодно и как можно скорее при появлении новых сердечных симптомов.
Полный текст обновленных рекомендаций опубликован в свободном доступе на сайте European Heart Journal.
