«То, что доктор прописал»: никотинзаместительная терапия

Ожидаемая продолжительность жизни курильщиков табака на 10 лет меньше, чем у некурящих людей. Комбинация никотинзаместительной терапии и бупропиона или варениклина является первой линией фармакологического подхода. Целесообразность комбинации всех трех все еще обсуждается. Спрашивайте, оценивайте и советуйте. Консультации важны и спасают жизни. Клиницисты должны возвращаться к теме курения при каждой встрече с пациентом.

Большинство смертей от курения связано с раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями или болезнями легких. Пагубное воздействие курения в первую очередь связано с токсинами и химическими веществами, образующимися при сжигании табака. Особенно высокие показатели курения отмечаются среди населения с низкими доходами, низким уровнем образования или психическими расстройствами. Воздержание от табака приводит к улучшению качества жизни и снижает риск заболеваний, связанных с употреблением табака, и преждевременной смерти независимо от возраста.

Патофизиология никотиновой зависимости

Патофизиология никотиновой зависимости включает три механизма:

1. В некоторой степени «приятный» опыт курения обусловлен действием никотина на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы (nAChR). Рецепторы nAChR играют центральную роль во влиянии никотина на химические процессы в мозге. Действуя через nAChR, никотин стимулирует выделение дофамина.
2. Повышенная толерантность и зависимость от никотина (приводящая к абстинентному синдрому при падении уровня никотина в крови).
3. Усвоенное поведение реагирования на ситуационные и эмоциональные триггеры при курении. Основываясь на этих гипотетических механизмах, терапевтические подходы сосредоточены на фармакологических стратегиях, которые облегчают симптомы отмены, и поведенческих вмешательствах посредством консультирования и мотивационных бесед.

Доступные фармакологические препараты можно разделить на три основные группы: никотинзаместительная терапия (НЗТ), варениклин или бупропион. НЗТ выпускаются в различных формах с различной фармакокинетикой, которые можно использовать для поддержания достаточного уровня никотина в течение дня, тем самым сводя к минимуму тягу к курению. В то время как никотиновые пластыри обеспечивают медленное, но более длительное покрытие базового уровня никотина (~ 24 часа), пероральные препараты можно использовать для «быстрого действия» (10–30 минут) и «быстрого прекращения действия» (~ 2 часа). .

Комбинация НЗТ (например, пластырь плюс жевательная резинка или леденцы) более эффективна по сравнению с отдельными продуктами НЗТ. Варениклин и бупропион более эффективны, чем плацебо. В то время как варениклин обеспечивает облегчение синдрома отмены за счет частичного агонизма nAChR, бупропион также уменьшает симптомы тяги, предотвращая обратный захват дофамина из стимулированных mAChR.

Рекомендации по лечению никотиновой зависимости

Недавнее двойное слепое исследование EAGLES, в котором сравнивали никотиновый пластырь, варениклин, бупропион и плацебо, показало, что варениклин превосходит бупропион и никотиновый пластырь без увеличения риска психоневрологических эффектов. Это исследование привело к тому, что FDA удалило предупреждение о возможных побочных эффектах для варениклина.

По мнению экспертов, комбинированная НЗТ (которая не изучалась в исследовании EAGLES), вероятно, сопоставима с варениклином с точки зрения эффективности. Комбинации различных фармакологических агентов остаются активной областью исследований с различными доказательствами, подтверждающими безопасность и эффективность комбинации варениклина с НЗТ или бупропионом. Таким образом, потенциальная терапия первой линии может включать комбинированную НЗТ или варениклин, при непредвиденных обстоятельствах можно рассмотреть комбинированную терапию.

Для максимального успеха лечение должно включать как фармакологическую терапию, так и поведенческую терапию, сочетание которых связано с высокими показателями прекращения курения через 6 месяцев. Консультанты могут не только бороться с психологическими причинами, лежащими в основе привычки к курению, с помощью когнитивно-поведенческой терапии, но и способствовать соблюдению режима лечения.

Эффективные поведенческие модальности могут включать телефонные звонки при посредничестве консультанта и, возможно, использование мобильных устройств. Роль клинициста заключается в том, чтобы консультировать всех пациентов относительно употребления табака. Интеграция консультирования по табакокурению в рутинную клиническую практику может оказаться сложной задачей, учитывая нюансы реальной жизни. Тем не менее, лечение никотиновой зависимости должно обсуждаться на всех медицинских встречах.

Американским колледжом кардиологии был предложен алгоритм принятия консенсусного экспертного решения по лечению никотиновой зависимости. На рисунке ниже показана упрощенная трехэтапная модель, состоящая из 3 частей: «Спроси», «Посоветуй» и «Помоги». На этапе «Спроси» член команды должен оценить и четко задокументировать употребление табака при каждой встрече с пациентом. Шаг «Посоветуй» означает дать четкие рекомендации относительно воздержания от курения, подчеркнув риски курения и преимущества, получаемые при отказе от курения. Этап «Помоги» включает отсылку пациента к тематическим ресурсам и др. «инструментам».

Заключение

К курению, которое лучше называть никотиновой зависимостью или никотинизмом, клиницист должен относиться как к хроническому рецидивирующе-ремиттирующему расстройству, подобно диабету или артериальной гипертензии. Добавление никотинизма в диагноз пациента в его медицинской карте повышает осведомленность пациента, членов его семьи и других его врачей. Прочные отношения между пациентом и врачом являются основой успешного отказа от курения, и клиницисты должны использовать все доступные ресурсы и начинать лечение, даже если их пациенты все еще находятся в на этапе размышления.

Пациенты также должны активно использовать все доступные методы. Стремление к курению преходяще, но эффект длится долго. Никотин вызывает сильное привыкание, и бросить его нелегко. Врачам следует консультировать своих пациентов и расценивать употребление табака как хроническое заболевание, в то время как пациентов необходимо поддерживать планами и стратегиями, которые помогут им бросить курить.

Дайте совет и предоставьте информацию. Это может спасти жизнь!