Фібрылляцыя перадсердзяў – самая распаўсюджаная сардэчная арытмія. Распаўсюджанасць ФП вышэй у развітых краінах, паводле ацэнак, складае каля 3% сярод дарослых ва ўзросце 20 гадоў і старэй. Распаўсюджанасць ФП павялічваецца з узростам. ФП з’яўляецца ўстаноўленым незалежным фактарам рызыкі ішэмічнага інсульту і, такім чынам, з’яўляецца важнай прычынай захворвання і смяротнасці. ФП у пяць разоў павялічвае рызыку ішэмічнага інсульту і лічыцца прычынай 15-20% усіх інсультаў. Пераральная анцікаагулянтная тэрапія зніжае рызыку ішэмічнага інсульту ў пацыентаў з ФП, якія маюць дадатковы фактар рызыкі інсульту.
Традыцыйна анцікаагуляцыя дасягалася з дапамогай антаганістаў вітаміна К, такіх як варфарын. Апошнія дасягненні ў галіне фармакалогіі прывялі да з’яўлення новых аральныз анцікаагулянтаў (NOAC), якія не з’яўляюцца антаганістамі вітаміна K. Новыя аральныя анцікаагулянты гэтак жа эфектыўныя, як варфарын у прафілактыцы інсульту і сістэмнай эмбаліі ў пацыентаў з неклапаннай ФП . Аднак, выбар аптымальнага прэпарата і яго дазіроўкі у індывідуальнага пацыента можа прадстаўляць сабой няпростую задачу.
Якія пацыенты з ФП патрабуюць прызначэння антыкаагулянтаў?
ФП павялічвае рызыку інсульту і сістэмнай эмбаліі. Ступень гэтай рызыкі паступова залежыць ад наяўнасці дадатковых фактараў, уключаючы папярэдні інсульт або сістэмную эмбалію, сардэчную недастатковасць (незалежна ад фракцыі выкіду), гіпертанію, сталы ўзрост, цукровы дыябет, спадарожныя сасудзістыя захворванні і жаночы пол. Тэрапія аральнымі антыкаагулянтамі (ААК) можа прадухіліць большасць ішэмічных інсультаў у пацыентаў з ФП і, такім чынам, можа выратаваць жыццё. Агульная клінічная карысць ААК значная для ўсіх пацыентаў з ФП, за выключэннем тых з вельмі нізкім профілем фактару рызыкі інсульту. Сучасныя рэкамендацыі рэкамендуюць выкарыстоўваць метад стратыфікацыі рызыкі інсульту, каб вызначыць, ці варта кожнаму канкрэтнаму пацыенту прымаць антыкаагулянт ці не. Для ацэнкі фактараў рызыкі інсульту у пацыентаў з ФП выкарыстоўваецца шкала CHA2DS2-VASc (табліца 1). Гэтая шкала была ўпершыню ўведзена ў 2010 годзе і пасля была інтэграваная ў нацыянальныя рэкамендацыі па ўсім свеце, уключаючы Еўрапейскае таварыства кардыялогіі (ESC) і Беларускае таварыства кардыёлагаў. Сучасныя рэкамендацыі сцвярджаюць, што антыкаагулянт варта разглядаць для любога пацыента з ФП, які мае хаця б адзін дадатковы фактар рызыкі ішэмічнага інсульту; у рэальным выражэнні гэта азначае бал CHA2DS2-VASc 1 і болей для мужчын, або 2 і болей для жанчын. Сістэма падліку балаў HAS-BLED (табліца 2) прапануе метад ацэнкі рызыкі крывацёку па OAC, аднак, дзе гэта магчыма, не варта адмаўляцца ад прызначэння пацыенту ААК толькі з-за высокіх балаў HAS-BLED, за выключэннем выпадкаў, рызыка крывацёку непрымальна высокая. Неабходна мадыфікаваць (лячыць) фактары рызыкі крывацёку, выяўленыя пры ацэнцы HAS-BLED. У цяперашні час ёсць доказы таго, што празскурнае закрыццё вушка левага перадсэрдзя не саступае Варфарыну у прафілактыцы інсульту ў пацыентаў з ФП і, такім чынам, павінна разглядацца як альтэрнатыўная стратэгія у пацыента з супрацьпаказаннямі да выкарыстання ААК.
| Фактар рызыкі CHA2DS2-VASc | Балы |
|---|---|
| C Сардэчная недастатковасць | +1 |
| H Артэрыяльная гіпертэнзія | +1 |
| A2 Узрост 75 гадоў і старэй | +2 |
| D Дыябет | +1 |
| S2 Ранейшы інсульт, транзітарная ішэмічная атака або тромбаэмбалія | +2 |
| V Сасудзістыя захворванні | +1 |
| A Узрост 65–74 гадоў | +1 |
| Sc Пол (жаночы) | +1 |
| Умова | Балы |
|---|---|
| H Артэрыяльная гіпертэнзія Некантралюемая (сісталічны АЦ > 160 мм рт. ст.) | +1 |
| A Парушэнне функцыі нырак Хранічны дыяліз, трансплантацыя ныркі, узровень крэатыніну ⩾ 2,3 мг/дл (200 мкмоль/л) Парушэнне функцыі печані Цыроз, білірубін > 2 × ВМН з АСТ/АЛТ/ШФ > 3 × ВМН | +1 +1 |
| S Інсульт | +1 |
| B Кровацячэнне Папярэднія значныя кровацячэнні або схільнасць да кровацячэння | +1 |
| L Лабільныя МНC Нестабільныя/высокія МНІ або час у тэрапеўтычным дыяпазоне < 60% | +1 |
| E Пажылы ўзрост Узрост > 65 гадоў | +1 |
| D Лекі/алкаголь Лекі, якія павышаюць рызыку кровацячэння: анцітромбацытарныя сродкі, несцероідныя супрацьзапаленчыя прэпараты Алкаголь: > 8 порцый у тыдзень | +1 +1 |
АЦ, артэрыяльны ціск; ШФ, шчолачная фасфатаза; АЛТ, аланінамінатрансфераза; АСТ, аспартатамінатрансфераза; МНІ, міжнароднае нармалізаванае стаўленне; ВМН, верхняя мяжа нормы.
Клапанная ФП - гэта спрэчны тэрмін, які дакладна не вызначаны. Канцэпцыя «клапаннай» у параўнанні з «неклапаннай» ФП была заснавана на даследаваннях, якія прадэманстравалі больш высокую рызыку інсульту ў пацыентаў з ФП і спадарожным мітральным стэнозам або механічным пратэзам сардэчнага клапана. Існуе гіпотэза аб іншым механізме фармавання тромбаў у пацыентаў з ФП і мітральным стэнозам або механічнымі пратэзамі клапанаў сэрца. Даследаванне па ацэнцы эфектыўнасці дабігатрана ў прафілактыцы інсульту ў пацыентаў з механічнымі клапаннымі пратэзамі ў параўнанні з варфарынам было спынена датэрмінова з-за павелічэння колькасці выпадкаў тромбаэмбаліі і крывацёкаў у групе дабігатрана. Не ва ўсіх пацыентаў у гэтым даследаванні была пацверджана ФП, аднак яно сведчыць аб тым, што ў пацыентаў з механічнымі пратэзамі клапанаў антыкаагуляцыя Варфарынам больш эфектыўная і бяспечная, чым антыкаагуляцыя з выкарыстаннем NOAC.
Наступная важная акалічнасць, пры якой варфарын з’яўляецца прэпаратам выбара - гэта пацыенты з ФП і цяжкім парушэннем функцыі нырак. Хранічная хвароба нырак (CKD, chronic kidney disease) звязана з павышаным рызыкай ішэмічнага інсульту або сістэмнай эмбаліі ў пацыентаў з ФП у параўнанні з пацыентамі з ФП і нармальнай функцыяй нырак. Варфарын можна выкарыстоўваць ва ўсіх пацыентаў з CKD, у тым ліку пацыентаў, якія патрабуюць замяшчальнай нырачнай тэрапіі. Гэта звязана з тым фактам, што толькі мінімальная колькасць варфарыны выподзіцца праз ныркі. NOAC, наадварот, маюць больш высокую долю нырачнага вывядзення: 80% для дабігатрана, 50% для эдоксабана, 33% для рывароксабана і 27% для апіксабана. Такім чынам, пацыенты з CKD, якія лечацца NOAC, падвяргаюцца рызыцы больш высокіх канцэнтрацый прэпарата ў плазме з-за паніжанага вывядзення прэпарата. На сёння няма пацверджаных дадзеныя аб выніках выкарыстання NOAC ў пацыентаў з клірансам креатыніна менш за 30 мл/хв, уключаючы пацыентаў на гемадыялізе. Такім чынам, АВК з'яўляюцца антыкаагулянтам выбару ў гэтай групе пацыентаў. У пацыентаў з ХБП, якія маюць кліранс креатініна (КК) больш за 30 мл/мін, NOAC можна выкарыстоўваць з памяншэннем дозы. У цяперашні час апіксабан і рывароксабан дазволены для выкарыстання ў пацыентаў з КК 15 мл/мін з памяншэннем дозы, аднак выкарыстанне гэтых прэпаратаў у пацыентаў з КК ад 15 да 30 мл/мін не падмацавана дадзенымі клінічных выпрабаванняў.
Новыя аральныя антыкаагулянты, NOAC
У цяперашні час чатыры NOAC могуць выкарыстоўвацца для прафілактыкі інсульту ў пацыентаў з ФП. Сюды ўваходзяць прамы інгібітар трамбіна дабігатран і інгібітары фактару Ха рывараксабан, апіксабан і эдоксабан. Перавагі NOAC ўключаюць прадказальную фармакокінетыку з хуткім пачаткам і канцом дзеяння. Няма неабходнасці ў тэрапеўтычным маніторынгу і карэкцыі дозы, як у выпадку з АВК. Дыетычных абмежаванняў няма, але ёсць некаторыя клінічна важныя лекавыя ўзаемадзеянні. Асноўныя даследаванні NOAC паказалі, што NOAC прынамсі гэтак жа эфектыўныя, як варфарын, у прафілактыцы інсульту або сістэмнай эмбаліі ў пацыентаў з неклапаннай ФП. Такім чынам, апошнія рэкамендацыі ESC па ФП рэкамендуюць выкарыстоўваць NOAC замест АВК у пацыентаў, якія толькі пачынаюць тэрапію ААК (пры адсутнасці супрацьпаказанняў).
Дабігатран
Дабігатран быў першым NOAC, які атрымаў ліцэнзію на выкарыстанне для прафілактыкі інсульту пры неклапаннай ФП. У адрозненне ад іншых ключавых даследаванняў NOAC, даследаванне RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term anticoagulation therapY) было адкрытым. Пацыенты былі рандомізаваныя на 2 групы – варфарын з карэкціроўкай дозы або дабігатран (150 мг два разы на дзень або 110 мг два разы на дзень). Сярэдні бал пацыентаў па шкале CHADS2 склаў 2,1.
Доза дабігатрана ў дозе 150 мг двойчы ў дзень пераўзыходзіць варфарын па эфектыўнасці зніжэння частаты інсульту або сістэмнай эмбаліі. У даследванні было менш унутрычарапных кровазліццёў і больш высокая частата страўнікава-кішачных крывацёкаў, але ў цэлым розніцы ў вялікіх крывацёках не было.
Доза дабігатрана ў дозе 110 мг двойчы ў суткі не саступала Варфарыну у прафілактыцы інсульту або сістэмнай эмбаліі. Адзначалася значна меншая частата гемарагічных інсультаў без істотнага зніжэння ішэмічных інсультаў у параўнанні з Варфарынам. Таксама ў групе дабігатрана 110 мг два разы на дзень было мен крывацёкаў, уключаючы унутрачарапныя, і не назіралася розніцы ў частаце страўнікава-кішачных крывацёкаў.
Рывараксабан
ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) было рандомізірованное падвойным сляпым даследаваннем, у якім пацыентам прызначылі прыём рывароксабана ў дозе 20 мг адзін раз у дзень, або варфарын. Сярэдні бал пацыентаў па шкале CHADS2 склаў 3,5. Рывараксабан не саступае варфарыну для прафілактыкі інсульту або сістэмнай эмбаліі. Выпрабаванне не прадэманстравала істотнай розніцы ў чатаце ішэмічных інсультаў у пацыентаў, якія атрымлівалі рывароксабан у параўнанні з Варфарынам. У параўнанні з варфарынам, у групе рывароксабана назіралася начнае зніжэнне частаты гемарагічнага інсульту і унутрачарапных крывацёкаў. Таксама было адзначана павелічэнне колькасці страўнікава-кішачных крывацёкаў пры прыёме рывароксабана ў параўнанні з Варфарын, але істотнай розніцы ў частаце буйных крывацёкаў не было адзначана.
Апіксабан
Даследаванне ARISTOTLE (Apixaban for Reduction In STroke and Other ThromboemboLic Events in atrial fibrillation) было рандомізаваным падвойным сляпым даследаваннем, якое параўноўвала апіксабан у дозе 5 мг два разы на дзень з варфарынам. Сярэдні бал пацыентаў па шкале CHADS2 быў 2,1. Апіксабан аказаўся лепшым за варфарын у прадухіленні інсульту або сістэмнай эмбаліі. Частата гемарагічных інсультаў таксама была ніжэй пры прыёме апіксабана ў параўнанні з варфарынам, і зноў жа не было істотнага зніжэння ішэмічных інсультаў паміж групамі. Частата ўнутрачарапных крывацёкаў была ніжэй пры выкарыстанні апіксабану ў параўнанні з варфарынам. У групе апіксабану было менш сур’ёзных крывацёкаў у параўнанні з групай варфарыну, а колькасць страўнікава-кішачных крывацёкаў у абедзвюх групах была параўнальнай. Смяротнасць па любой прычыне была ніжэй у групе апіксабана, чым у групе варфарыну.
Эдаксабан
Даследаванне ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction) было рандомізаваным падвойным сляпым даследаваннем, у якім ацэньваліся дзве дозы эдаксабана (30 мг адзін раз у дзень і 60 мг адзін раз у дзень) супраць Варфарына. Сярэдні бал CHADS2 быў 2,8.
Высокія дозы эдаксабана (60 мг адзін раз у дзень) не саступалі варфарыну ў зніжэнні інсульту і сістэмнай эмбаліі, з параўнальнай частатой ішэмічных інсультаў у абедзбвух групах. У групе эдаксабану адзначалася зніжэнне гемарагічнага інсульту, а таксама зніжэнне унутрачарапнога кровазліцця і частаты буйных крывацёкаў. Але эдаксабан у дозе 60 мг 2 раза на дзень быў асацыяваны з больш высокай частатой страўнікава-кішачных крывацёкаў ў параўнанні з групай Варфарыну.
Нізкая доза эдаксабана (30 мг адзін раз у дзень) прадэманстравала не меншую эфектыўнасць у параўнанні з варфарынам у зніжэнні інсульту і сістэмнай, з памяншэннем частаты гемарагічных інсультаў але больш высокай частатой ішэмічных інсультаў у параўнанні з варфарынам. Нізкія дозы эдаксабана таксама прадэманстравалі спрыяльныя вынікі у плане крывацёкаў са зніжэннем частаты унутрачарапных крывацёкаў, памяншэннем частаты буйных крывацёкаў і страўнікава-кішачных крывацёкаў у параўнанні з групай Варфарыну. У сувязі з больш высокім узроўнем ішэмічнага інсульту эдаксабан (у дозе 30 мг) рэкамендуецца толькі пацыентам з масай цела менш за 60 кілаграмаў, парушанай функцыяй нырак або пры адначасовым ужыванні інгібітараў Р-глікапратэіна, цыкласпарыну, дронедарона, эрытроміцыну або кетоканазола, паколькі гэтыя прэпараты могуць прывесці да павышэння канцэнтрацыі эдаксабана ў плазме.
Выбар прэпарата для канкрэтнага пацыента
Не існуе прамых сумесных выпрабаванняў NOAC, у якіх праўноўвалася б эфектыўнасць гэтых прэпаратаў паміж сабой. Хаця, безумноўна, такое даследванне значна палегчыла б выбар антыкаагулянта у кожным канкрэтным выпадку.
Акрамя таго, існуюць адрозненні ў даследваных папуляцыях кожнага з асноўных выпрабаванняў NOAC. Гэтыя фактары робяць выбар паміж NOAC складанай задачай. Няма значнай доказнай базы, якая пазваляла б аддаць перавагу аднаму NOAC перад іншым, і, адпаведна, няма агульнапрызнаных рэкамендацый, які прэпарат выбраць у той, ці іншай сітуацыі. Пры адсутнасці такіх дадзеных нам застаецца толькі ацаніць індывідуальныя доказы і вынікі кожнага з асноўных даследаванняў NOAC і спрабаваць прымяніць іх да нашых пацыентаў.
У пацыентаў з высокай рызыкай страўнікава-кішачнага крывацёку лагічным выбарам NOAC быў бы выбар прэпарата з больш нізкай частатой страўнікава-кішачнага крывацёку ў асноўных даследаваннях. Апіксабан і дабігатран па 110 мг два разы на дзень мелі параўнальную частату страўнікава-кішачных крывацёкаў з Варфарынам. Такім чынам, у гэтай групе пацыентаў варта разглядаць менавіта гэтыя два прэпараты. Усе іншыя NOAC прадэманстравалі больш высокую частату страўнікава-кішачных крывацёкаў у параўнанні з варфарынам у асноўных выпрабаваннях.
У пацыентаў з высокай агульнай рызыкай крывацёку пры тэрапіі ОАК, напрыклад, пацыентаў з балам HAS-BLED ⩾ 3, было б мэтазгодна выбраць прэпарат з больш нізкай агульнай рызыкай сур’ёзнага крывацёку. Такім чынам, дабігатран па 110 мг два разы на дзень, апіксабан і эдаксабан па 60 мг адзін раз на дзень былі б добрым выбарам, паколькі менавіта гэтыя прэпараты прадэманстравалі значна меншую частату сур’ёзных крывацёкаў у параўнанні з варфарынам у асноўных выпрабаваннях.
Мета-аналіз даследаванняў RE-LY, ROCKET-AF і ARISTOTLE, у якіх канкрэтна ацэньваліся пацыенты, якія перанеслі інсульт, сістэмную эмбалію або транзістарную ішэмічную атаку, і якія ўжо прымалі антыкаагулянт, прадэманстраваў перавагу NOACs у параўнанні з варфарынам. Такім чынам, пацыенты, якія перанеслі інсульт, сістэмную эмбалію або транзістарную ішэмічную атаку падчас лячэння антыкаагулянтамі з групы АВК хутчэй за ўсё выйграюць ад пераходу на NOAC. У пацыентаў з паўторным інсультам, сістэмнай эмбаліяй або транзістарнай ішэмічнай атакай падчас лячэння Варфарын, нягледзячы на эфектыўны антыкаагулянтны кантроль (час знахожання ў тэрапеўтычным дыапазоне INR > 70%), можа быць разгледжаны пераход на дабігатран 150 мг два разы на дзень, паколькі гэтая доза прадэманстравала прыкметную перавагу ў параўнанні з варфарынам для прафілактыкі інсульту і сістэмнай эмбаліі ў даследаванні RE-LY. Гэтая перавага, аднак, будзе каштаваць больш высокай рызыкі страўнікава-кішачнага крывацёку, што неабходна ўлічваць пры прыняцці рашэння.
Дабігатран мае дакументальна пацверджаныя страўнікава-кішачныя пабочныя эфекты, у тым ліку дыспенсію. У кожнага дзесятага пацыента, якому прызначалі дабігатран у даследванні RE-LY, развілася дыспенсія, якая была асноўнай прычынай парушэння рэжыму і адмены прэпарата. Лічыцца, што дыспенсія адказная за прыкладна 30% выпадкаў адмены дабігатрана. Такім чынам, калі пацыент ўжо пакутуе ад дыспенсіі – лепей выбраць для аго іншы прэпарат, які не мае такіх пабочных эфектаў.
NOAC часта паказаны пажылым людзям з-за павелічэння частоты ФП з пажылым узростам. Аналіз падгруп асноўных даследаванняў NOAC пацвердзіў больш высокую частату крывацёкаў пры тэрапіі ААК у пажылых пацыентаў (> 75 гадоў) у параўнанні з маладымі пацыентамі. Толькі апіксабан меў значна меншую частату сур’ёзны’ крывацёкаў у пажылых пацыентаў у параўнанні з варфарынам. Ва ўсіх іншых асноўных выпрабаваннях, лячэнне NOAC дало параўнальную ці больш высокую частату значных крывацёкаў сярод пажылых пацыентаў у параўнанні з варфарынам. Гэтая асаблівасць апіксабана часткова можа быць звязаная з рэкамендацыяй знізіць дозу да 2,5 мг два разы на дзень, калі пацыент выконвае 2 з наступных крытэраў: узрост ⩾ 80 гадоў, вага ⩽ 60 кг і креатынін ⩾ 1,5 мг/дл (133 мкмоль). ). Такім чынам, ў пажылых людзей апіксабан можа мець пэўную перавагу ў сувязі з яго спрыяльнымі вынікамі ў гэтай узроставай групе з пункту гледжання мінімізацыі частаты крывацёкаў.
Выкарыстанне NOAC сумесна з анціагрэгантнай тэрапіяй
Шматлікія выпрабаванні вывучалі адначасовае выкарыстанне NOAC з анціагрэгантамі ў пацыентаў з ФП, якім праводзіцца празскурнае каранарнае ўмяшанне (PCI). Стандартная тэрапія ў пацыентаў без паказанняў да антыкаагулянтаў патрабуе перыяду падвойнай анціагрэгантнай тэрапіі з наступнай доўгатэрміновай монатерапіяй адным анціагрэгантам. У пацыентаў з ФП ёсць паказанні для перыяду «патройнай тэрапіі» з антыкаагулянтам і падвойнай антыагрэгантам, аднак гэта звязана з больш высокай рызыкай крывацёку. Дакладная роля NOAC у гэтай падгрупе пацыентаў яшчэ вывучаецца. Выпрабаванне PIONEER AF-PCI нядаўна паказала эфектыўнасьць зніжаных доз рывароксабана у камбінацыі з інгібітарамі P2Y12: альбо 15 мг рывароксабана + інгібітар P2Y12 на перыяд 12 месяцаў, альбо рывароксабан 2.5 мг двойчы ў дзень разам з падвойнай анціагрэгантнай тэрапіяй на працягу 1, 6 або 12 месяцаў. Гэтыя схемы лячэння былі звязаны з меншай частатой значных крывацёкаў і супастаўнымі паказчыкамі сардэчна-сасудзістых падзей (смяротнасці ад сардэчна-сасудзістай сістэмы, інфаркту міякарда і інсульту) у параўнанні са стандартнай тэрапіяй (варфарын плюс падвойная анціагрэгантная тэрапія на працягу 1, 6 або 12 месяцаў). Выпрабаванні па ацэнцы іншых NOAC (дабігатран, эдаксабан і апіксабан) у гэтай групе пацыентаў яшчэ працягваюцца.
Рэверсіўныя агенты (анцідоты)
Адной з першапачатковых пераваг АВК перад НОАК была даступнасць рэверсіўных сродкаў, даступных для выкарыстання на выпадак сур’ёзных крывацёкаў. Нядаўнія дасягненні сведчаць аб ухваленні ідаруцызумаба, гуманізаванага фрагмента монакланальных антыцелаў, які звязвае дабігатран і з’яўляецца эфектыўным анцідотам. У цяперашні час не існуе ліцэнзаваных прэпаратаў для адмены інгібітараў фактару Ха. Andexanet – гэта рэкамбінантны бялок фактару Ха, які ў цяперашні час яшчэ толькі даследуецца для выкарыстання ў якасці патэнцыйнага рэверсіўнага агента, аднак яго клінічная эфектыўнасць і бяспека яшчэ не даказаны.
Заключэнне
ФП з’яўляецца асноўнай прычынай інсульту. Пацыентам з ФП і па меншай меры адным дадатковым фактарам рызыкі паказаныя анцікаагулянт, які эфектыўна зніжае рызыку ішэмічнага інсульту. Варфарын паказаны пацыентам з ФП і механічным пратэзам клапана або мітральным стэнозам сярэдняй і цяжкай ступені, або пацыентам з цяжкім парушэннем функцыі нырак. Новыя аральныя анцікаагулянты гэтак жа эфектыўныя, як варфарын у прафілактыцы інсульту і сістэмнай эмбаліі ў пацыентаў з неклапаннай ФП, у якіх няма супрацьпаказанняў. Не існуе сумесных параўнаўчых выпрабаванняў NOAC, аднак ацэнка клінічных вынікаў асноўных клінічных выпрабаванняў па кожнаму з прэпаратаў у спалучэнні з улікам фактараў, характэрных для індывідуальнага пацыента, можа дапамагчы ў выбары аптымальнага прэпарата для пацыента з неклапаннай ФП.
Крыніца:
Hammersley, D., & Signy, M. (2017). Navigating the choice of oral anticoagulation therapy for atrial fibrillation in the NOAC era. Therapeutic advances in chronic disease, 8(12), 165-176.
