Хотя радиочастотная аблация (РЧА) эффективна при лечении пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП), она менее эффективна при персистирующей ФП. Впервые эффективность гибридной аблации и трансвенозной РЧА сравнили в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании.
В исследовании принял участие 41 пациент с персистирующей ФП, ранее не подвергавшийся аблации. Пациенты были случайным образом разделены на 2 группы — группу гибридной аблации (ГА, 19 пациентов) и группу РЧА (РЧА, 22 пациента). Всем пациентам выполнялась изоляция легочных вен, изоляция задней стенки левого предсердия и, при необходимости, аблация кавотрикуспидального истмуса. Первичной конечной точкой эффективности было отсутствие какой-либо предсердной тахиаритмии длительностью более 5 минут после приема антиаритмических препаратов через 12 месяцев. Первичные и вторичные конечные точки безопасности включали серьезные и незначительные осложнения и общее количество серьезных нежелательных явлений.
Гибридная процедура
Все процедуры были выполнены специальной командой опытного хирурга и электрофизиолога. Одноэтапная ГА выполнялась под общей анестезией с использованием двухпросветной эндотрахеальной интубации для селективной вентиляции легких. Внутрисердечные тромбы исключали с помощью чреспищеводной эхокардиографии. Видеоторакоскопическую хирургическую аблацию выполняли с использованием 3-портового доступа, введенного в третьем, пятом и седьмом межреберьях. Перикард вскрывали кзади от диафрагмального нерва. Обнажены перикардиальные рефлексы вокруг обеих полых вен. После получения доступа к поперечному и косому синусу была выполнена изоляция левых легочных вен (ЛВ) с помощью биполярного радиочастотного (РЧ) зажима (Synergy System, AtriCure). Коробчатое поражение, соединяющее верхнюю и нижнюю легочные вены друг с другом путем создания крыши и нижней линии, было выполнено с использованием однонаправленной биполярной радиочастотной ручки (Coolrail, AtriCure). После этого была выполнена изоляция PV на правой стороне. Если правые вены можно было безопасно удалить с левой стороны, то правосторонний торакоскопический доступ не применяли. У всех пациентов ушко левого предсердия (УЛП) было исключено с помощью устройства для клипирования эпикарда (AtriClip Pro или Atriclip Pro 2, AtriCure) или устройства для закрытия УЛП (Lariat, SentreHEART). После завершения хирургической абляции выполняли трансвенозную эндокардиальную валидацию. После транссептальной пункции блокада выхода и входа всех легочных вен и повреждение коробки в задней части левого предсердия оценивались с помощью абляционного катетера с наконечником 3,5 мм (Thermocool Smarttouch, Biosense Webster). При необходимости выполнялась ретуширующая абляция эндокарда. В случае ранее задокументированного левостороннего или правостороннего трепетания или предсердной тахикардии их также подвергали аблации.
Катетерная аблация устьев легочных вен
Эндокардиальную процедуру обычно выполняли под седацией. После установки катетера коронарного синуса под рентгеноскопическим контролем была выполнена двойная транссептальная пункция под эхоконтролем. Гепарин вводили в соответствии с массой тела пациента, а активированное время свертывания >300 мс поддерживали непрерывной инфузией гепарина. После создания электроанатомической трехмерной карты ЛП была выполнена абляция эндокарда с помощью катетера для картирования силы контакта с орошаемым кончиком (ThermoCool Smarttouch, Biosense Webster). Автоматическая маркировка повреждений (VisiTag, Biosense Webster) использовалась для маркировки каждого абляционного поражения. Параметры мощности для передней и задней стенки составляли от 30 до 35 Вт с индексом абляции 500 против 25-30 Вт с индексом абляции 400 соответственно. Минимальный набор повреждений, выполненный с помощью эндокардиальной катетерной аблации, включал двустороннюю изоляцию легочных вен и прямоугольное поражение, за исключением заднего отдела ЛП. В случае ранее клинически документированных аритмий со стороны предсердий, таких как лево- или правостороннее трепетание или АТ, выполнялась дополнительная абляция в соответствии со стандартной терапией. Перед окончанием процедуры билатеральное поражение ЛВИ и коробчатое поражение проверяли в СР на входную и выходную блокаду и при необходимости выполняли контактную аблацию.
Первичные и вторичные конечные точки эффективностиПервичная конечная точка эффективности была определена как отсутствие какой-либо рецидивирующей суправентрикулярной тахиаритмии при приеме антиаритмических препаратов, продолжительностью ≥5 минут, как было зарегистрировано на ЭКГ в 12 отведениях и 7-дневном холтеровском мониторировании после 3-месячного слепого периода до 12 месяцев после последней процедуры. В группе с катетером повторная абляция в течение 6 месяцев после первоначальной процедуры абляции не считалась неудачной. В гибридной группе любое повторное вмешательство после 3-месячного слепого периода считалось неудачным.Вторичные конечные точки эффективности включали отсутствие какой-либо рецидивирующей суправентрикулярной тахиаритмии длительностью ≥30 секунд, зарегистрированной на ЭКГ в 12 отведениях и 7-дневном холтеровском мониторировании после 3-месячного слепого периода до 12 месяцев наблюдения, без ААД. Другими вторичными конечными точками были отказ от использования ААД, количество повторных госпитализаций, связанных с аритмией, и повторные вмешательства, такие как кардиоверсии и повторная катетерная абляция. Также были оценены изменения качества жизни, количественно оцененные с помощью общей оценки симптомов Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA) и опросника EQ-5D-5L.Результаты
Результаты исследования показывают, что у пациентов с симптоматической, рефрактерной к медикаментозной терапии персистирующей фибрилляции предсердий (без предыдущих попыток РЧА) гибридная аблация приводит к значительно меньшему количеству рецидивов наджелудочковых тахиаритмий по сравнению с РЧА до 12 месяцев. Таким образом, гибридная аблация может рассматриваться в качестве метода лечения первой линии для пациентов с персистируюшей фибрилляцией предсердий, при условии доступности процедуры и ее выполнения опытной командой.
Полный текст исследования опубликован в журнале JACC:Electophysiology.
