Дыягнаставаць абструктыўная ішэмічную хваробу cэрца і, адпаведна, прызначыць адэкватнае лячэнне — задача не трывіяльная. Інвазіўная каранарная ангіяграфія лічыцца эталонным стандартам дыягностыкі, асабліва ў спалучэнні з гемадынамічнай ацэнкай з дапамогай фракцыйнага рэзерву крыватоку (FFR). Гэтая эфектыўная інвазіўная працэдура, аднак, нясе неад’емную рызыку магчымых сур’ёзных ускладненняў і суправаджаецца значнымі выдаткамі, адносна высокім уздзеяннем радыяцыі і дыскамфортам для пацыента. Акрамя таго, гэтая стратэгія не абышлася без праблем, паколькі значная частка пацыентаў (~60%), якія накіроўваюцца на ангіяграфію, не маюць гемадынамічна значных стэнозаў каранарных артэрый.
За апошнія 20 гадоў каранарная камп’ютэрная тамаграфічная ангіяграфія (КТА) зведала хуткі рост ад методыкі, якая дазваляе ацаніць ступень і цяжар ішэмічнай хваробы сэрца (ІХС), да тэсту, які дае важную прагнастычную інфармацыю і аказвае непасрэдны ўплыў на наступныя клінічныя рашэнні. Больш за тое, адмоўны вынік КTA практычна выключае абструктыўную ІХС і значна памяншае колькасць непатрэбных інвазіўных працэдур. Менавіта таму рэкамендацыі ESC 2019 г. па дыягностыцы і лячэнні хранічных каранарных сіндромаў цяпер уключаюць КТА як опцыю для дыягностыкі у пацыентаў з болем у грудзяў і нізкай ці сярэдныяй перадтэставай верагоднасцю ІХС.
Нядаўна два буйных рандамізіраваных клінічных даследаванняў сярод пацыентаў са стабільнай ІХС прадэманстравалі, што, у параўнанні з функцыянальным тэставаннем, выкарыстанне КТА асацыюецца з павялічэннем выкарыстання працэдур каранарнай рэваскулярызацыі. Нягледзячы на тое, што ў даследаванні Prospective Multicentre Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) не было заўважана значных змен у выніках, шатландскае даследаванне кампутарнай тамаграфіі сэрца (SCOT-HEART), якое ахоплівала папуляцыю з больш высокай рызыкай, выявіла адноснае зніжэнне рызыкі на 50% у цяжкіх выпадках, калі каранарная КTA была дададзена да стандартнага пратаколу. Даследванне DISCHARGE (Diagnostic Imaging Strategies for Patients with Stable Chest Pain and Intermediate Risk of Coronary Artery Disease) дапаўняе вынікі гэтых папярэдніх даследаванняў.
Даследванне DISCHARGE
Даследаванне DISCHARGE — гэта шматцэнтравае рандамізаванае даследаванне з паралельнымі групамі, мэтай якога з’яўлялася параўнанне эфектыўнасці кампутарнай тамаграфічнай ангіаграфіі і інвазіўнай каранараграфіі ў якасці першаснай стратэгіі дыягнастычнай візуалізацыі ў пацыентаў са стабільным болем у грудзях. Асноўная гіпотэза заключалася ў тым, што выкарыстанне КТА прывядзе да зніжэння штогадовай рызыкі сур’ёзных сардэчна-сасудзістых падзей (MACE) з 1,4 да 0,8% у параўнанні з інвазіўнай каранараграфіяй. Даследванне было праведзена ў 26 еўрапейскіх цэнтрах, у ім прыняло ўдзел 3667 пацыентаў са стабільнай болем у грудзях і прамежкавай (г.зн. 10-60%) прадтэставай верагоднасцю абструктыўнай ІХС. Усе пацыенты былі выпадковым чынам размеркаваны ў суадносінах 1:1 для праходжання або КTA (n = 1833). ) або IКA (n = 1834). Першасным вынікам быў MACE (вызначаецца як сукупнасць сардэчна-сасудзістай смерці, нефатальнага інфаркту міякарда або нефатальнага інсульту) за сярэдні перыяд назірання 3,5 года. Другасныя вынікі ўключалі сур’ёзныя ўскладненні, звязаныя з працэдурай, якія ўзніклі падчас або на працягу 48 гадзін пасля працэдуры або звязаных з ёй тэстаў, або працэдур рэваскулярызацыі, а таксама ускладненні, пра якія паведамлялі самі пацыенты (у тым ліку стэнакардыю).
Сярэдні час ад рэгістрацыі да пачатковай дыягнастычнай працэдуры склаў 3 дні ў групе КТA і 12 дзён у групе ІКА. Першасны вынік MACE адбыўся ў 38 з 1808 пацыентаў (2,1%) у групе КTA і ў 52 з 1753 (3,0%) у групе IКA. Гадавы паказчык MACE склаў 0,61% у групе КТА і 0,86% у групе IКA.
Асноўныя ўскладненні, звязаныя з працэдурай, паўсталі ў 9 пацыентаў (0,5%) у групе КТА і ў 33 (1,9%) у групе IКA. На працягу апошніх 4 тыдняў назірання стэнакардыя была зарэгістраваная ў 8,8% пацыентаў у групе КТА і ў 7,5% пацыентаў у групе IКA.
Аўтары прыйшлі да высновы, што стратэгія пачатковай КТА з’яўляецца бяспечнай і не прыводзіць да істотнай розніцы ў частаце MACE у параўнанні з IКA.
Абмежаванні даследвання DISCHARGE
Крытыкі мяркуюць, што ў святле ніжэйшай, чым чакалася, гадавой рызыкі першаснага выніку ў кантрольнай групе (0,86 vs 1,4%) і меншай, чым чакалася, розніцы паміж дзвюма групамі (30 vs 43% адноснага зніжэння рызыкі), даследванне было ў значнай ступені недастатковым для праверкі рэалістычнай гіпотэзы перавагі.
Нізкая частата падзей разам з тым фактам, што толькі прыблізна 1/4 пацыентаў у кожнай групе мела абструктыўную ІХС, не выклікае здзіўлення, але выклікае сумневы ў правільнасці вызначэння перадтэставай верагоднасці. Некалькі даследаванняў паказалі, што распаўсюджанасць абструктыўнай хваробы сярод пацыентаў з падазрэннем на ІХС у цяперашні час ніжэй, чым у мінулым. Аб’яднаны аналіз трох сучасных кагорт даследаванняў, уключаючы пацыентаў з падазрэннем на ІХС, паказаў, што верагоднасць папярэдняга тэсту у залежнасці ад узросту, полу і сімптомаў складае прыблізна адну траціну ад прадказанага мадэллю, якая выкарыстоўвалася ў папярэдніх выпрабаваннях, уключаючы даследаванне DISCHARGE. Гэтыя асаблівасці дызайну даследванняў сведчаць аб тым, што агульная папуляцыя ў даследванні мела ўсяго толькі нізкую рызыку абструктыўнай ІХС. Апошнія рэкамендацыі ESC па ацэнцы і дыягностыцы болі ў грудзях рэкамендуюць не праводзіць інвазіўныя тэсты ў пацыентаў з вельмі нізкай рызыкай, але інтэнсіфікаваць мэтанакіраваную медыцынскую тэрапію.
Нарэшце, трэба прызнаць некаторую патэнцыйную прадузятасць выбару. У даследаванне было ўключана вялікая колькасць пацыентаў з неангінозным болем у грудзях (>35%). Ці прывяло б выключэнне гэтых пацыентаў з даследвання да нейкіх іншых вынікаў? Цалкам магчыма. Акрамя таго, усе пацыенты ўжо былі накіраваныя на IКA на момант рандамізацыі, і гэта таксама можна лічыцца прадузятасцю выбару.
Высновы
Пастаянны прагрэс каранарнай кампутарнай тамаграфічнай ангіяграфіі працягвае аспрэчваць ролю інвазіўнай каранарнай ангіяграфіі як залатога стандарту для ацэнкі ішэмічнай хваробы сэрца.
Галоўная выснова даследавання DISCHARGE заключаецца ў тым, што КTA можа стаць эфектыўным сродкам дыягностымі ІХС у пацыентаў з нізкім узроўнем рызыкі. Тым не менш, як прызнаюць самі аўтары даследвання, па тэхнічных і эканамічных прычынах КТА пакуль не ў стане цалкам замяніць звыклую каранаграфію на этапе прыняцця канчатковага тэрапеўтычнага рашэння, але развіццё тэхналогіі ідзе імкліва, і ў бліжэйшы час можна прагназаваць пашырэнне выкарыстання КТА.
