Синдром разбитого сердца

Кардиомиопатия Такоцубо представляет собой преходящий кардиологический синдром, который проявляется акинезом верхушки и базальной гиперсократимостью левого желудочка, что в итоге может имитировать острый коронарный синдром.

У большинства пациентов (2/3) развитию кардиомиопатии Такоцубо предшествует значительный эмоциональный (например, неожиданная смерть близкого человека, развод) или физический стресс (например, ДТП, серьезная операция, пребывание в отделении интенсивной терапии). Именно поэтому данный клинический синдром получил романтическое название «синдром разбитого сердца». Другие распространенные названия этого синдрома: “кардиомиопатия Такоцубо“, “стрессорная кардиомиопатия” и “апикальный балонный синдром“.

Термин «стрессорная кардиомиопатия» был впервые использован в 1980 году Кеблином и Хирхом, которые описали внезапную смерть у 11 пациентов без каких-либо признаков поражения коронарных артерий. В 1990 году Сато с коллегами в Японии были первыми, кто использовал термин «кардиомиопатия Такоцубо» для описания обратимого синдрома острой сердечной недостаточности. Откуда возникло название? Дело в том, что специфическая форма ЛЖ во время систолы имеет некоторое сходство с формой японской ловушки для осьминогов – такоцубо, которая имеет широкое круглое дно и узкую шею.

В последние десятилетия частота КТ серьезно возросла, но диагностика этого синдром остается сложной из-за сходства с клиническими проявлениями инфаркта миокарда (STEMI). Точная частота, с которой встречается ТС, оценить сложно из-за отсутствия консенсуса по диагностическим критериям. Тем не менее, недавние исследования показывают, что кардиомиопатия Такоцубо встречается у приблизительно 1-2% пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда. Кроме того, кардиомиопатия Такоцубо чаще встречается у женщин в постменопаузе, тогда как в возрастной группе до 50 лет заболевание встречается относительно редко.

Клиническая картина кардиомиопатии Такоцубо

Стрессорная кардиомиопатия часто проявляется загрудинными болями, подъемом сегмента ST и повышением уровня ферментов – все это очень напоминает острый коронарный синдром. Однако, когда пациенту выполняется диагностическая коронароангиография – никаких существенных поражений коронарных артерий не наблюдается.

Диагностика

Единых универсальных критериев диагностики кардиомиопатии Такоцубо нет. Наиболее авторитетными считаются диагностические критерии, предложенные американской клиникой Майо и Европейским обществом кардиологов.

Диагностические критерии кардиомиопатии Такоцубо, предложенные клиникой Майо:

1. Преходящий гипокинез, дискинез или акинез срединных сегментов ЛЖ с вовлеченностью апикальных сегментов или без; региональные нарушения движения стенки (RWMA), которые распространяются за пределы одного эпикардиального сосудистого русла; Стрессовый триггер возможен, но не обязателен.
2. Отсутствие обструктивного поражения коронарных артерий или ангиографических признаков острого разрыва бляшки.
3. Новые аномалии ЭКГ (повышение сегмента ST и/или инверсия Т-волны) или умеренно повышенные уровни сердечного тропонина
4. Отсутствие феохромоцитомы или миокардита.

Для диагностики кардиомиопатии Такоцубо необходимо наличии всех 4 пунктов.

Диагностические критерии Европейского общества кардиологов:

Стрессорный триггер, за которым следуют преходящие региональные аномалии движения стенки миокарда ЛЖ или ПЖ (эти региональные аномалии движения стенки обычно выходят за пределы одного эпикардиального сосудистого русла).

1. Отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий.
2. Во время острой фазы присутствуют новые и обратимые изменения на ЭКГ.
3. Повышенный уровень натрийуретического пептида.
4. Повышение уровня тропонинов.
5. При последующем наблюдении диагностика указывает на восстановление систолической функции желудочков.

На ЭКГ наиболее частыми изменениями являются повышение сегмента ST, как правило, в прекардиальных отведениях и инверсия T-волны. Чуть реже встречаются удлинение QT и нарушения проводимости. Высказано предположение, что отсутствие реципрокных изменений и аномальных Q-волн на ЭКГ может помочь в дифференциации между пациентами с кардиомиопатией Такоцубо и пациентами с передним ИМ в результате окклюзии проксимальной части левой передней нисходящей артерии.

Эхокардиография и вентрикулография ЛЖ демонстрируют выраженную дисфункцию левого желудочка, значительно улучшающуюся в течение нескольких дней или недель. Аномалии движения стенки простираются за пределы русла любой отдельной коронарной артерии и включают умеренную или тяжелую дисфункцию среднего и апикального сегментов ЛЖ с гиперкинезом базальных сегментов.

МРТ может продемонстрировать жизнеспособный миокард, исключить инфаркт миокарда или миокардит и оценить правый желудочек, если его вовлеченность подозревается.

Коронарная ангиография позволяет сразу же исключить ОКС, поскольку демонстрирует отсутствие значительных поражений коронарных артерий (стеноз более 50%). Поскольку клиническое, электрокардиографическое и лабораторное представление кардиомиопатии Такоцубо и ОКС сходны, оба состояния, как правило, различаются только при помощи коронарной ангиографии.

Лечение стрессорной кардиомиопатии

Четких рекомендаций по лечению кардиомиопатии Такоцубо нет, в основном лечение является эмпирическим. Каждый пациент нуждается в индивидуальном подходе. На начальной стадии диагностики следует руководствоваться рекомендациями по диагностике ОКС. Как только диагноз кардиомиопатии Такоцубо установлен, вспомогательная помощь обычно приводит к спонтанному выздоровлению.

Ведение пациентов с КТ является двухэтапным процессом:

Этап 1.  Диагноз должен включать:

• Настороженность в отношении кардиомиопатии Такоцубо
• Быстрый, но тщательный сбор анамнеза
• ЭКГ, тропонин и эхокардиография
• Коронарная ангиография

Этап 2. Поддерживающая терапия:

• Бета-блокаторы
• Ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензина II, потому что КТ связана с преходящей дисфункцией ЛЖ.
• Антикоагулянтная терапия при подорении на возможность образования тромба в акинетичной верхушке.

Осложнения кардиомиопатии Такоцубо возникают в 20% случаев. К наиболее частым относятся:

• Тромбообразование
• Разрыв стенки желудочка или межжелудочковой перегородки
• Нарушения ритма (4-9% случаев, наиболее часто – фибрилляция предсердий)
• Острая сердечная недостаточность / кардиогенный шок
• Вовлечение правых отделов сердца (30-35% случаев)
• Обструкция выносящего тракта ЛЖ
• Митральная регургитация (14-25%)
• Перикардиальный выпот

В течение нескольких недель после постановки диагноза рекомендуется наблюдение кардиолога, чтобы убедиться в окончательном разрешении ситуации. Как правило, для этого может потребоваться несколько эхокардиограмм. Впоследствии мониторинг следует проводить ежегодно, поскольку долгосрочные последствия кардиомиопатии Такоцубо неизвестны.