Рекомендации ЕОК по ОКС NSTEMI — обзор

На конгрессе Европейского общества кардиологов 2020 г. представлены новые рекомендации ЕОК по ОКС NSTEMI. По статистике, у большинства пациентов с ИБС развивается острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (NSTEMI или NSTEACS). Лечение NSTEMI начинается с правильного диагноза и своевременного лечения. Что нового в обновленных рекомендациях и как они повлияют на ежедневную практику?

Прежде всего, в рекомендации ЕОК по ОКС NSTEMI 2020 года введены новые разделы по следующим важным темам:

• Инфаркт миокарда с незаблокированными коронарными артериями (MINOCA)
• Спонтанный диссекция коронарной артерии (SCAD)
• Показатели качества лечения NSTEMI / ОКСбпST

Новое руководство ЕОК по NSTEMI также предлагает рекомендации по новым или пересмотренным концепциям в отношении следующего:

• Алгоритмы быстрого включения и исключения
• Стратификация риска для раннего инвазивного подхода
• Определение высокого риска кровотечения
• Определение очень высокого и высокого ишемического риска
• Пробел в доказательствах и соответствующие рандомизированные исследования, которые необходимо провести

Клиническая оценка

Пандемия COVID-19 привела к тому, что количество госпитализаций по поводу сердечных приступов во всем мире сократилось вдвое из-за страха перед посещением больниц среди многих потенциальных причин этого. Тем не менее, ОКСбпСТ является опасным для жизни состоянием, поэтому обращение за медицинской помощью при появлении симптомов жизненно важно для спасения жизней и предотвращения будущих осложнений, включая сердечную недостаточность.

В новых рекомендациях ESC действительно подчеркивается важность оценки клинических проявлений и приводится следующее описание клинических проявлений в контексте NSTEACS: «Типичный дискомфорт в грудной клетке характеризуется загрудинным ощущением боли, давления или тяжести («стенокардия»), иррадиирующими в левую руку, в обе руки или в правую руку, шею или челюсть, которые могут быть прерывистыми (обычно длящимися несколько минут) или постоянными. Могут присутствовать дополнительные симптомы, такие как потливость, тошнота, боль в эпигастрии, одышка и обмороки. Атипичные проявления включают изолированную боль в эпигастрии, симптомы, подобные расстройству пищеварения, и изолированную одышку или утомляемость. Атипичные жалобы чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста, у женщин и у больных сахарным диабетом, хронической болезнью почек или деменцией. Усиление симптомов при физической нагрузке и купирование их в покое повышают вероятность ишемии миокарда».

Диагностика и стратегия

Начиная с постановки диагноза, в новых рекомендациях ESC 2020 г. рекомендуется использовать алгоритм ESC 0h/2h с забором крови в 0 ч и через 2 ч после 0 ч, если доступен высокочувствительный тест на сердечный тропонин с проверенным алгоритмом 0 ч/2 ч.

Инвазивная стратегия. С точки зрения инвазивной стратегии, немедленная инвазивная стратегия (<2 ч) рекомендуется пациентам с хотя бы одним из критериев очень высокого риска.

• Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок
• Рецидивирующая или рефрактерная боль в груди, несмотря на медикаментозное лечение
• Угрожающие жизни аритмии или остановка сердца
• Механические осложнения инфаркта миокарда
• Сердечная недостаточность, явно связанная с ОКСбпST
• Наличие депрессии сегмента ST >1 мм в ≥6 отведениях в дополнение к подъему сегмента ST в aVR и/или V1

Однако следует отметить, что такие пациенты часто исключаются из рандомизированных клинических испытаний, что отражает пробел в надежных доказательствах для вышеуказанных пациентов с очень высоким риском и необходимость дальнейших исследований.

Ранняя инвазивная стратегия в течение 24 часов рекомендуется пациентам с любым из критериев высокого риска:

• Динамические или предположительно новые смежные изменения ST/S-сегмента, указывающие на продолжающуюся ишемию
• Транзиторный подъем сегмента ST
• Оценка риска GRACE> 140

Приведенные выше рекомендации относительно сроков ранней инвазивной стратегии в течение 24 часов основаны на результатах метаанализа, еще раз подчеркивающего необходимость надежных РКИ для получения окончательных ответов. Таким образом, подтверждается необходимость тщательной оценки отбора пациентов в отношении сроков инвазивной стратегии при NSTEACS. 

Следует отметить, что ни один из метаанализов не выявил преимущества ранней инвазивной стратегии в отношении конечных точек смерти, нефатального ИМ или инсульта среди неотобранных пациентов с ОКСбпST, но показал более низкий риск рецидивирующей/рефрактерной ишемии и более короткое время пребывания в стационаре при инвазивной стратегии. В новых рекомендациях также рекомендуется рассматривать полную реваскуляризацию у пациентов с ОКСбпST без кардиогенного шока и с многососудистым поражением.

Пациентам с низким риском рекомендуется селективная инвазивная стратегия или неинвазивная визуализация для контроля над инвазивной коронарной ангиографией. Ангио-КТ рекомендуется в качестве альтернативы инвазивной коронарографии для исключения острого коронарного синдрома при низкой или средней вероятности заболевания коронарных артерий, а также при нормальных или сомнительных показателях сердечного тропонина и/или ЭКГ. Для пациентов с MINOCA без очевидной основной причины рекомендуется выполнять МРТ всем пациентам.

Фармакотерапия

С точки зрения фармакотерапии больше не рекомендуется назначать рутинное предварительное лечение ингибитором рецептора P2Y12 пациентам, у которых коронарная анатомия неизвестна и планируется раннее инвазивное лечение. АСК (аспирин) продолжают рекомендовать всем пациентам без противопоказаний для длительного лечения. Ингибитор P2Y12 рекомендуется в дополнение к аспирину и поддерживается в течение 12 месяцев, если нет противопоказаний или чрезмерного риска кровотечения. На основании исследования ISAR REACT 5 в новых рекомендациях рекомендуется, чтобы прасугрел был предпочтительнее тикагрелора у пациентов с ОКСбпST, которые переходят к ЧКВ. У пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (оценка CHA2DS2-VASC ≥ 1 у мужчин и ≥ 2 у женщин) рекомендуется очень короткий период тройной терапии (до 1 недели после острого события) с последующей двойной антитромботической терапией с использованием НОАК в рекомендуемой дозе для профилактики инсульта и однократное пероральное антитромбоцитарное средство (предпочтительно клопидогрел).

Оценка риска осложнений

Что касается оценки риска, новое руководство продолжает поддерживать использование шкалы GRACE для оценки прогноза. Что касается риска кровотечения, шкала риска кровотечения CRUSADE может быть рассмотрена у пациентов, перенесших коронарографию. Альтернативной оценкой может быть оценка риска кровотечения в соответствии с Академическим исследовательским сотрудничеством — высокий риск кровотечения (ARC-HBR). Тесты DAPT и PRECISE-DAPT (Прогнозирование осложнений кровотечения у пациентов, перенесших имплантацию стента и последующую двойную антитромбоцитарную терапию) были разработаны для того, чтобы направлять и информировать при принятии решения о продолжительности DAPT. Однако, учитывая, что ни одна из этих моделей прогнозирования риска не была проспективно протестирована в условиях РКИ, их ценность для улучшения результатов лечения пациентов остается неясной.

Лечение стареющего населения: специальные группы

Население стареет. До 50% пациентов, страдающих NSTEMI, находятся в возрасте 70 лет и старше. Несмотря на то, что существует множество обсервационных исследований, в настоящее время недостаточно крупных РКИ с адекватной мощностью у пожилых пациентов с NSTEMI. Было проведено 1 небольшое РКИ (исследование After Eighty, 457 пациентов), которое было опубликовано после выхода рекомендации ЕОК по ОКС 2015 г., которое показало снижение частоты ИМ и срочной реваскуляризации с использованием инвазивной стратегии без различий в смертности, инсульте или кровотечении. Основываясь на этом небольшом исследовании, комитет авторов рекомендаций 2020 рекомендует предлагать те же диагностические и интервенционные стратегии для пожилых пациентов, что и для более молодых пациентов. Важно отметить, что, учитывая, что многие доказательства основаны на исследованиях среди более молодых пациентов, руководство признает необходимость более надежных исследований, чтобы окончательно ответить на многие вопросы, оставшиеся без ответа, у пожилых людей с NSTEMI.

Выводы

Несмотря на значительный прогресс и достижения в лечении пациентов с ОКС, рекомендации ЕОК по ОКС 2020 г. подчеркивают ряд пробелов в знаниях о лечении ОКС, которые требуют дальнейшего изучения. Полный текст рекомендаций ЕОК опубликован в European Heart Journal.