Диагностика инфекций имплантированных кардиологических устройств и, что более важно, точная локализация очага инфекции — такого как ложе кардиостимулятора, электрод кардиостимулятора, периферический привод или центральная часть вспомогательного устройства левого желудочка, абсцессы протезного кольца клапана и периклапанные расширения — остаются клинически сложной задачей.
Хотя трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография являются визуализирующими тестами первого выбора при подозрении на эндокардит и для оценки гемодинамических осложнений, недавние исследования показывают, что компьютерная томография сердца или КТ-ангиография и функциональная визуализация с позитронной эмиссией 18F-фтор-2-дезоксиглюкозы (ФДГ) томография (ПЭТ) с КТ (ФДГ ПЭТ/КТ) может играть дополнительную роль в сложных случаях, особенно когда данные эхокардиографии являются неубедительными. Одним из ключевых преимуществ ПЭТ/КТ с ФДГ является обнаружение воспалительных клеток на ранних стадиях инфекционного процесса, до того, как наступят морфологические повреждения.
В майском номере журанала JACC: Cardiovascular Imaging опубликована статья «Передовой опыт в области визуализации инфекций и эндокардита, связанных с сердечными устройствами: позиция экспертной группы JACC по визуализации сердечно-сосудистых заболеваний», которая представляет собой обзор передовых методов визуализации инфекций и эндокардита, связанных с имплантируемыми сердечными устройствами:
Ключевые факты
- Диагностика инфекций сердечных устройств, особенно эндокардита, связанного с устройствами, является сложной задачей.
- Эхокардиография считается методом выбора для визуализации у пациентов с подозрением на эндокардит протезированного клапана или инфекцию, связанную с имплантируемым электронным устройством сердца (CIED), поскольку она широко доступна, быстра, полна и относительно недорога. Этот метод может выявить структурные аномалии, такие как вегетации и абсцессы, и функциональные последствия, такие как клапанная регургитация или стеноз, свищи и вторичная легочная гипертензия. Хотя трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) часто выполняется в первую очередь, поскольку она неинвазивна и безопасна, чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) обычно требуется пациентам с протезами или CIED при наличии клинического подозрения на эндокардит.
- ЧПЭхоКГ имеет чувствительность 90% и выше для вегетаций на протезированных клапанах, абсцессов и инфекций электродов. Образования, которые может быть трудно идентифицировать при ЧПЭхоКГ, включают абсцессы переднего протезного кольца и вегетации в дистальных частях электродов в правом желудочке.
- Ложноотрицательные результаты ЧПЭхоКГ могут возникать при ранних абсцессах (которые могут казаться гиперэхогенными, а не гипоэхогенными), механических клапанах (из-за которых трудно увидеть небольшие вегетации) и недавно перенесенных операциях на клапанах (когда послеоперационные изменения трудно отличить от абсцесса). И наоборот, ложноположительные результаты ЧПЭхоКГ могут возникать, когда неинфекционные тромбы, нити фибрина или паннус ошибочно принимают за вегетации. Уплотнения на электродах CIED можно увидеть в 14% случаев ЧПЭхоКГ, выполненных по причинам, отличным от подозрения на эндокардит, и большинство из них не являются инфекционными.
- Компьютерная томография сердца (КТ) может предоставить информацию, дополняющую эхокардиографию в определенных ситуациях. У пациентов с протезами клапанов КТ может выявить перианнулярные осложнения, такие как абсцесс, и оценить точное анатомическое взаимоотношение с другими структурами, такими как коронарные артерии. Роль КТ в оценке инфекций CIED ограничена, отчасти из-за металлических артефактов. Тем не менее, КТ может быть полезна для выявления инфекций приводной системы вспомогательного устройства левого желудочка (LVAD) и более крупных абсцессов вокруг компонентов LVAD. КТ должна быть протоколирована для решения конкретного клинического сценария, с подходящим временем контрастирования, стробированием и использованием алгоритмов реконструкции изображений.
- Поскольку миграция иммунных клеток происходит на ранних стадиях инфекционных процессов, позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтор-2-дезоксиглюкозой в сочетании с КТ сердца (ФДГ-ПЭТ/КТ) является высокочувствительной для ранней инфекций кардиологических устройств. При наличии неспецифических морфологических изменений на ЧПЭхоКГ или КТ сердца, таких как утолщение стенки, ФДГ-ПЭТ/КТ может подтвердить или опровергнуть диагноз эндокардита.
- Для инфекций CIED метаанализ показал, что FDG-PET/CT имеет совокупную чувствительность и специфичность 87% и 94% соответственно. Для инфекционный эндокардита искусственных клапанов чувствительность и специфичность составляли 73-100% и 71-100% соответственно. Согласно недавнему исследованию, ФДГ-ПЭТ/КТ имеет высокую чувствительность, но переменную специфичность в отношении инфекции LVAD. Добавление ФДГ-ПЭТ/КТ к модифицированным критериям Дьюка увеличивает диагностическую чувствительность с 52-70% до 91-97% без ущерба для специфичности. Таким образом, ФДГ-ПЭТ/КТ может быть полезна для переклассификации возможного эндокардита в определенный эндокардит.
- ФДГ-ПЭТ/КТ может быть полезно для выявления внесердечных инфекционных эмболов.
- В зависимости от клинического сценария отличить инфекцию от воспаления может быть непросто. Как правило, поглощение ФДГ очаговое в очаге инфекции и гомогенное в очаге воспаления. Радиофармпрепарат 18F-фтормальтогексоза, специфичный для бактерий, кажется многообещающим в экспериментальной модели, но необходимы клинические данные, чтобы определить его полезность в реальных условиях.
- Перед ФДГ-ПЭТ/КТ необходима тщательная подготовка пациента для получения высококачественных диагностических изображений. Диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов способствует использованию миокардом жирных кислот и снижает поглощение глюкозы. Хотя диетические протоколы недостаточно стандартизированы, для раннего утреннего сканирования группа рекомендует диету с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов, начиная с вечера перед сканированием (или раньше), после чего следует ночное голодание.
Оригинальная публикация: Dilsizian V, Budde R, Chen W, et al. Best Practices for Imaging Cardiac Device–Related Infections and Endocarditis. J Am Coll Cardiol Img. 2022 May, 15 (5) 891–911.https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2021.09.029
