Новые рекомендации ESC по лечению желудочковых аритмий: ключевые моменты

На Конгрессе Европейского общества кардиологов 2022 г. в Барселоне были представлены новые рекомендации по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями (ЖА) и профилактике внезапной сердечной смерти (ВСС). Вот несколько ключевых моментов из новых рекомендаций:

1. Настоящий документ представляет собой обновление рекомендаций ЕОК 2015 г., и его новые разделы включают диагностическую оценку пациента с ЖА без ранее диагностированной сердечной патологии, провокационное диагностическое и генетическое тестирование, ведение пациентов с электрическим штормом и некоторые аспекты аппаратной терапии.
2. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и рецидивирующей, симптоматической, устойчивой мономорфной желудочковой тахикардией (ТЖТ) или разрядами имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) по поводу ТЖТ, несмотря на длительную терапию амиодароном, вместо эскалации антиаритмической лекарственной терапии теперь рекомендуется катетерная абляция.
3. У перенесших внезапную остановку сердца со спазмом коронарных артерий следует рассмотреть вопрос об имплантации ИКД. Имплантация ИКД также следует рассматривать у пациентов с ИБС, NYHA I и ФВЛЖ ≤30%, несмотря на ≥3 месяцев оптимальной медикаментозной терапии. Аналогичным образом, имплантацию ИКД следует рассматривать у пациентов с ИБС, ФВЛЖ ≤40%, несмотря на ≥3 месяцев оптимальной медикаментозной терапии и неустойчивой ЖТ, если ЖТ индуцируются во время ЭФИ.
4. У пациентов с ИБС и гемодинамически хорошо переносимой СВТ и сохраненной или незначительно сниженной ФВ (т. е. ФВ ЛЖ ≥40%), катетерную аблацию следует рассматривать как альтернативу терапии ИКД при условии, что достигнуты установленные конечные точки аблации. Nota bene, рекомендации ESC 2022 г. не указывают, какими должны быть эти конечные точки, но они, предположительно, должны включать неиндуцируемость клинической ЖТ! Катетерную аблацию следует рассматривать у пациентов с ИБС и рецидивирующей, симптоматической устойчивой мономорфной ЖТ или разрядами ИКД, несмотря на лечение бета-блокаторами или соталолом.
5. Катетерная аблация в качестве терапии первой линии рекомендуется при симптоматической идиопатической ЖТ и экстрасистолии из выводного тракта правого желудочка (ВОПЖ) или левых пучков. Бета-блокаторы или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов показаны у симптоматических пациентов с идиопатической ЖТ/ЖВК не из ВОПЖ или левых пучков. У пациентов с ЖЭС/ЖТ и проявлениями, нетипичными для идиопатического происхождения, следует рассмотреть возможность магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ), несмотря на нормальную эхокардиограмму. Бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов или флекаинид следует рассматривать, когда катетерная абляция недоступна, нежелательна или особенно опасна. Катетерную аблацию или флекаинид следует рассматривать у симптоматических пациентов с идиопатической ЖТ/ЖВК не из ВТ ПЖ или левых пучков.
6. У пациентов с необъяснимым снижением ФВ и суточной частотой ЖЭС ≥10% следует подозревать кардиомиопатию, индуцированную ЖЭС. У пациентов с подозрением на кардиомиопатию, вызванную частой экстрасистолией, следует рассмотреть возможность МРТ. У пациентов с подозрением на кардиомиопатию, вызванную частыми и преимущественно мономорфными экстрасистолами, рекомендуется катетерная аблация.
7. У пациентов, не ответивших на сердечную ресинхронизирующую терапию с частыми, преимущественно мономорфными ЖЭC, ограничивающими оптимальную бивентрикулярную стимуляцию, несмотря на фармакологическую терапию, следует рассмотреть возможность катетерной аблации или использование антиаритмических препаратов.
8. Генетическое тестирование рекомендуется у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и задержкой АВ-проведения в возрасте ≤50 лет или у тех, у кого есть семейный анамнез дилатационной кардиомиопатии или ВСС у родственников первой степени родства (в возрасте ≤50 лет). У родственника первой степени родства пациента с дилатационной кардиомиопатией или гипокинетической недилатационной кардиомиопатией рекомендуется выполнение ЭКГ и эхокардиографии, если: 1) индексному пациенту был поставлен диагноз в возрасте до 50 лет или имеются клинические признаки, указывающие на наследственную причину, или 2) в семейном анамнезе присутствует дилатационная кардиомиопатия или преждевременная неожиданная внезапная смерть.
9. МРТ сердца с отсроченным контрастированием гадолинием следует рассматривать при ДКМП для оценки этиологии и риска желудочковых аритмий и ВСС. Имплантацию ИКД следует рассматривать у пациентов с ДКМП и гипокинетической недилатационной кардиомиопатией с ФВЛЖ <50% и ≥2 факторами риска (обморок, отсроченное контрастирование гадолинием на МРТ, индуцируемая ЖТ во время ЭФИ, патогенные мутации в LMNA, PLN, FLNC и RBM20 гены).
10. Пациентам с подозрением на аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка (АДПЖ) рекомендуется МРТ. Пациентам с подозрением или установленным диагнозом АДПЖ рекомендуется генетическое консультирование и тестирование. Имплантацию ИКД следует рассматривать у симптоматических пациентов с диагностированной АДПЖ, умеренной дисфункцией правого или левого желудочка и либо неустойчивой ЖТ, либо индуцируемой ЖТ во время ЭФИ.
11. МРТ с поздним гадолиниевым контрастированием (LGE) рекомендуется пациентам с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) для диагностического обследования. Генетическое консультирование и тестирование также рекомендуются. У родственников первой степени родства больного с ГКМП рекомендуются ЭКГ и эхокардиограмма. Имплантацию ИКД следует рассматривать у пациентов с ГКМП с промежуточным 5-летним риском ВСС и при: а) значительном LGE при МРТ; или б) ФВЛЖ <50%; или в) аномальной реакцией артериального давления во время  нагрузочного теста; или г) аневризмой верхушки ЛЖ; или д) наличием саркомерной патогенной мутации.
12. У пациентов с некомпактной кардиомиопатией ЛЖ, по данным МРТ или эхокардиографии, следует рассмотреть вопрос об имплантации ИКД для первичной профилактики ВСС в соответствии с рекомендациями по дилатационной кардиомиопатии. ИКД следует рассматривать у пациентов с амилоидозом легких цепей или транстиретин-ассоциированным амилоидозом сердца и гемодинамически непереносимой ЖТ.
13. ЭФИ рекомендуется у пациентов с миотонической дистрофией и учащенным сердцебиением, обмороками, свидетельствующими о желудочковых аритмиях, или у пациентов, перенесших остановку сердца. Имплантация ИКД рекомендуется пациентам с миотонической дистрофией и устойчивой мономорфной ЖТ или с прерванной остановкой сердца, не вызванной рецидивирующей ЖТ из ножки пучка Гиса. Рекомендации ЕОК 2022 рекомендуют рассмотреть проведение ЭФИ у пациентов с внезапным увеличением интервала PR или продолжительности комплекса QRS.
14. У пациентов с гемодинамически непереносимой устойчивой ЖТ или фибрилляцией желудочков (ФЖ) во время острой или хронической фазы миокардита следует рассмотреть возможность имплантации ИКД. У больных с рецидивирующей симптоматической ЖТ, перенесших миокардит, следует рассмотреть возможность лечения антиаритмическими препаратами. Катетерную аблацию следует рассматривать у пациентов после миокардита с рецидивирующей симптоматической ЖТ или разрядов ИКД по поводу ЖТ, у которых антиаритмические препараты неэффективны, не переносятся или нежелательны.
15. У пациентов с кардиальным саркоидозом, у которых ФВЛЖ > 35%, но значительная LGE при МРТ после разрешения острого воспаления, следует рассмотреть возможность имплантации ИКД. У пациентов, у которых ФВ составляет 35-50% и незначительное LGE при МРТ, после разрешения острого воспаления следует рассмотреть возможность программированной электростимуляции для стратификации риска. У пациентов с кардиальным саркоидозом, ФВЛЖ 35-50% и индуцируемой устойчивой мономорфной ЖТ при ЭФИ следует рассмотреть возможность имплантации ИКД. У пациентов с кардиальным саркоидозом и рецидивирующей симптоматической ЖТ следует рассмотреть назначение антиаритмических препаратов.
16. У пациентов с врожденными пороками сердца с устойчивыми ЖТ рекомендуется оценка остаточных поражений или новых структурных аномалий.
17. Инфузии изопротеренола, верапамила или хинидина для неотложной терапии электрического шторма или повторных разрядов ИКД следует рассматривать при идиопатической ФЖ.
18. У пациентов с клинически диагностированным синдромом удлиненного интервала QT рекомендуется генетическое тестирование и генетическое консультирование. Бета-блокаторы, в идеале неселективные (надолол или пропранолол), рекомендуются пациентам с синдромом удлиненного интервала QT с документально подтвержденным удлинением интервала QT для снижения риска аритмических событий.
19. Руководство содержит дополнительные рекомендации по ведению пациентов с врожденными пороками сердца, идиопатической ФЖ, синдромом приобретенного удлинения интервала QT, синдромом Бругада, синдромом ранней реполяризации, катехоламинергической полиморфной ЖТ и синдромом короткого интервала QT.

Полностью текст рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной сердечной смерти опубликован в European Heart Journal.