Внутрисосудистое УЗИ – все, что нужно знать

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) представляет собой внутрисосудистый метод визуализации, который в основном используется в интервенционной кардиологии для характеристики морфологии поражений, количественной оценки количества бляшек, определения размера стента, оценки расширения стента и выявления процедурных осложнений.

Используя специальный катетер с ультразвуковой технологией, можно получить изображение изнутри сосуда, создавая изображения поперечного сечения с 360-градусным обзором. Эта технология преодолевает многие ограничения ангиографии, в которой используется рентгеновская технология для получения двухмерной люменограммы трехмерной структуры. Вместо оценки сосуда снаружи, как при ангиографии, IVUS обеспечивает визуализацию сосуда изнутри.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарной артерии позволяет идентифицировать и очертить просвет и 3 слоя сосудистой стенки: внутреннюю интиму, мышечную среднюю и наружную адвентициальную оболочки. Гладкомышечные клетки, составляющие среднюю оболочку, не отражают ультразвуковые волны и кажутся темными на изображении поперечного сечения в оттенках серого, что позволяет легко идентифицировать их. Внутрисосудистая визуализация с помощью ВСУЗИ характеризует и количественно определяет бляшки. IVUS позволяет различать кальцинированные бляшки, липиды и неоинтимальную пролиферацию. Метод позволяет идентифицировать кальцинированные бляшки, которые можно пропустить во время ангиографии. При оценке результатов ЧКВ, ВСУЗИ играет решающую роль для определения механизма отказа стента (тромбоз или рестеноз).

Ограничением метода является высокая стоимость одноразовых ультразвуковых датчиков (около 1 – 1,5 тысячи евро). Кроме того, IVUS в определенной степени увеличивает продолжительность коронарографии, что ведет к увеличению экспозиции к рентгеновскому излучению.

Показания для внутрисосудистого УЗИ:

1. Диагностика:
А. Оценка неоднозначных с ангиографической точки зрения стенозов (особенно в Left main)
Б. Оценка степени стенозирования – измерение площади поперечного сечения сосуда
В. Оценка изменений в «ангиографически нормальных» сосудах ( синдром Х, ангиопатия трансплантированного сердца)

2. Планирование чрескожного коронарного вмешательства (PCI):
А. Выбор размера баллона
Б. Выбор техники интервенции с учетом наличия кальцинозов
В. Оценка выраженности атеросклероза на участке планируемой интервенции

3. Оценка результатов ЧКВ (PCI):
A. Диагностика осложнений – расслоения стенки сосуда и тромбоза
Б. Оценка раздутия стента

Европейские рекомендации были обновлены совсем недавно, и в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по реваскуляризации миокарда от 2018 г. ВСУЗИ рекомендуется для оценки тяжести и оптимизации лечения незащищенных поражений левой коронарной артерии. Кроме того, ESC рекомендует использовать  ВСУЗИ для выявления механических проблем, связанных со стентом, ведущих к рестенозу, а также рассматривать возможность использования ВСУЗИ у отдельных пациентов для оптимизации имплантации стента.

Противопоказания к внутрисосудистому УЗИ:

1. Локализация изменений в извитых участках сосудов
2. Полное закрытие просвета сосуда
3. Диаметр сосуда меньше диаметра внутрисосудистого датчика (в среднем это 1-1,5 мм)
4. Наличие противопоказаний для коронарографии или перипроцедурной антикоагулянтной терапии

Осложнения ВСУЗИ:

1. Спазм коронарной артерии с усадкой на датчике – обычно проходит после введения нитроглицерина (интракоронарно)
2. Перфорация стенки артерии
3. Расслоение стенки артерии
4. Инфаркт миокарда (очень редко)

Оборудование для ВСУЗИ

ВСУЗИ получает изображения от пьезоэлектрического преобразователя, генерирующего звуковые волны. Катетеры для ВСУЗИ делятся на две основные категории в зависимости от конструкции датчика. Катетеры ВСУЗИ, используемые в настоящее время, представляют собой либо твердотельную фазированную решетку, включающую несколько стационарных пьезоэлектрических преобразователей, либо ротационную конструкцию на основе одного пьезоэлектрического преобразователя. Твердотельные катетеры с фазированной решеткой для ВСУЗИ имеют преимущество в большой глубине резкости и часто являются предпочтительным методом визуализации в более крупных сосудах, например, для периферических вмешательств. Ротационные датчики ВСУЗИ предлагают преимущество автоматического отвода (pullback), позволяющего проводить измерения при определении длины поражения и выборе длины стента.

Результаты внутрисосудистого УЗИ и их интерпретация

IVUS отлично дополняет коронарографию. Результаты измерения просвета сосуда с помощью IVUS всегда точнее ангиографии. Кроме того, внутрисосудистое УЗИ позволяет:

1. Оценить размеры и морфологию атеросклеротических бляшек, в том числе и на «ангиографически нормальных» участках. Хорошо визуализируются разрывы бляшки, расслоения стенки сосуда.
2. Дифференцировать бляшки с высоким содержанием липидов (низкоэхогенные) от бляшек с высокой эхогенностью, которые богаты коллагеном.
3. Идентифицировать и локализовать кальциноз в атеросклеротической бляшке. Чуствительность «ивуса» в отношении кальциноза значительно выше, чем у радиографических методов – 70-80% против 40%.
4. Оценить правильность установки стента.

Клиническая значимость

Таким образом, ВСУЗИ имеет высокую операционную целесообразность и вспомогательную диагностическую ценность. Использование ВСУЗИ часто приводит к изменению стратегии ЧКВ. Клинические данные многоцентровых рандомизированных исследований и мета-анализов неизменно демонстрируют, что использовани IVUS приводит к снижению частоты нежелательных клинических явлений. Оценка ВСУЗИ после ЧКВ может определить предикторы рестеноза на основе площади поперечного сечения после вмешательства.