Рекомендации ESC по кардиостимуляции 2021г. Что нового?

Европейское общество кардиологов выпустило обновленные рекомендации по кардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT), в которых особое внимание уделяется пациенто-ориентированному подходу и совместному с пациентом принятию решений.

Но дело не только в необходимости ориентироваться на пациента. С 2013 года, когда были опубликованы предыдущие рекомендации по ЭКС, появились новые научные данные относительно различных типов устройств и эффективности того или иного вида электрокардиостимуляции. Поэтому необходимость обновления клинических рекомендаций в прямом смысле назрела.

13 ключевых моментов из новых рекомендаций Европейского общества кардиологов 2021 г. по кардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT):

1. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование важны для оценки пациентов с подозреваемой или задокументированной брадикардией. У пациентов с подозрением или документально подтвержденной симптоматической брадикардией рекомендуется использовать томографию сердца для оценки наличия структурного патологии, определения систолической функции ЛЖ и диагностики потенциальных обратимых причин нарушений проводимости. Нагрузочное тестирование рекомендуется пациентам, у которых наблюдаются симптомы, подозрительные на брадикардию, во время или сразу после физической нагрузки.
2. Скрининг синдрома обструктивного апноэ сна рекомендуется пациентам с симптомами СОАС и при наличии тяжелой брадикардии или АВ-блокады во время сна. У пациентов с периодическими необъяснимыми синкопальными состояниями, у которых всестороннее обследование не выявило их причину, рекомендуется долгосрочное амбулаторное наблюдение с помощью имплантируемого петлевого регистратора. Мультимодальная визуализация (МРТ сердца, КТ или ПЭТ) должна рассматриваться при поиске основного заболевания миокарда, особенно у пациентов с заболеванием проводящей системы в возрасте <60 лет. Следует рассмотреть возможность генетического тестирования у пациентов с ранним (возраст <50 лет) прогрессирующим нарушением сердечной проводимости.
3. У пациентов с синкопальными состояниями и двухпучковой блокадой следует рассмотреть возможность проведения электрофизиологического исследования (ЭФИ), если синкопе остается необъяснимым после неинвазивной оценки. Таким пациентам показана установка кардиостимулятора либо при базовом гис-желудочковом интервале ≥70 мс, либо при интра- или инфра-гисианской блокаде 2-3 степени во время инкрементальной стимуляции предсердий, либо при аномальном ответе на фармакологическую стимуляцию. Электрокардиостимуляция показана пациентам с чередующейся блокадой ножек пучка Гиса ​​с симптомами или без них.
4. Двухкамерный кардиостимулятор показан для уменьшения повторяющихся обмороков у пациентов в возрасте> 40 лет с тяжелыми, непредсказуемыми повторяющимися обмороками, у которых есть: 1) спонтанная документально подтвержденная симптоматическая асистолическая пауза (ы)> 3 секунд или бессимптомная пауза (ы)> 6 секунд из-за синусовой паузы или AV-блокады; или 2) кардиоингибиторный синдром каротидного синуса; или 3) синкопе с асистолией во время тилт-теста.
5. Имплантация СRТ рекомендуется для симптоматических пациентов с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом с ФВ ЛЖ ≤35%, длительностью QRS ≥150 мс и морфологией QRS с блокадой левой ножки пучка Гиса. СRТ следует рассмотреть у симптомных пациентов с СН и синусовым ритмом с ФВ ЛЖ ≤35%, длительностью QRS 130–149 мс и морфологией QRS LBBB. СRТ следует рассматривать у пациентов с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом с ФВ ЛЖ ≤35%, длительностью QRS ≥150 мс и морфологией QRS без блокады левой ножки. Следует рассмотреть возможность применения СRТ для пациентов с ФВ ЛЖ ≤35% и ХСН ФК 2-3 по NYHA, если они страдают фибрилляцией предсердий и имеют собственный QRS ≥130 мс, при условии наличия стратегии, обеспечивающей двухжелудочковый захват. Аблация AВ-узла рекомендуется ​​в случае неполной бивентрикулярной стимуляции (<90-95%) из-за проведенной ФП.
6. Пациентам с дисфункцией синусового узла и кардиостимулятором DDD рекомендуется минимизировать ненужную желудочковую стимуляцию с помощью оптимальной программации ЭКС.
7. Стимуляция проводящей системы (которая включает стимуляцию пучка Гиса и области левой ножки пучка Гиса), скорее всего, будет играть растущую роль в будущем в ожидании рандомизированных испытаний безопасности и эффективности.
8. Безэлектродные кардиостимуляторы (leadless pacemaker) следует рассматривать как альтернативу трансвенозным кардиостимуляторам, при отсутствии венозного доступа к верхним конечностям или когда риск инфицирования ложа ЭКС особенно высок (например, пациенты на гемодиализе или инфекция кармана ложа ЭКС в анамнезе). Распространенность инфекций безэлектродных ЭКС устройств в качестве основных источников инфекции невысока. Нет доступных рандомизированных контролируемых данных для сравнения клинических результатов между безэлектродной и однокамерной трансвенозной стимуляцией.
9. Блокада правой ножки пучка Гиса является мощным предиктором необходимости стимуляции после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI). Следует рассмотреть возможность ранней постоянной стимуляции у пациентов с ранее существовавшей БПНПГ, у которых развиваются какие-либо дальнейшие нарушения проводимости во время или после TAVI. Имплантация постоянного кардиостимулятора представляется оправданной у пациентов с внутрипроцедурной АВ-блокадой, которая сохраняется в течение 24-48 часов после TAVI или появляется позже. Амбулаторный ЭКГ-мониторинг или ЭПС следует рассмотреть для пациентов с новой БЛНПГ с QRS >150 мс или PR >240 мс без дальнейшего удлинения в течение >48 часов после TAVI. Амбулаторный мониторинг ЭКГ или ЭФИ может быть рассмотрен для пациентов с ранее существовавшим нарушением проводимости, у которых наблюдается удлинение QRS или PR >20 мс.
10. Не всем пациентам с врожденной блокадой сердца требуется кардиостимуляция, особенно если они протекают бессимптомно. Профилактическая кардиостимуляция показана бессимптомным пациентам с любым из следующих факторов риска: 1) средняя дневная частота сердечных сокращений <50 ударов в минуту, 2) паузы> 3-кратной длины цикла желудочкового ритма выхода, 3) широкий ритм выхода QRS, 4) удлиненный интервал QT, или 5) сложная желудочковая эктопия. Показаниями к имплантации кардиостимулятора являются клинические симптомы, такие как обморок, предобморочное состояние, сердечная недостаточность или хронотропная недостаточность.
11. Клинически значимая гематома кармана ложа кардиостимулятора увеличивает риск последующего инфицирования устройства почти в 8 раз. У пациентов с низким и средним тромботическим риском после ЧКВ (> 1 месяца после ЧКВ или> 6 месяцев после ОКС при первичном ЧКВ) рекомендуется продолжить прием аспирина И отменить ингибиторы P2Y12. Рекомендуется продолжать прием антагонистов витамина К перипроцедурно. Прекращение приема пероральных антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К, или продолжение лечения может быть разумным во время имплантации устройства.
12. Уровень инфицирования выше при замене или обновлении устройства, а также при имплантации CRT или ICD по сравнению с имплантацией простого ЭКС. Инфекции чаще возникают при использовании временной стимуляции или других процедур перед имплантацией, ранних повторных вмешательствах и отсутствия антибиотико-профилактики.
13. У пациентов, которым рекомендуется имплантация ЭКС или CRT, решение должно быть основано на наилучших доступных доказательствах с учетом индивидуальных рисков и преимуществ, предпочтений пациента и его целей лечения. Рекомендуется пациенто-ориентированный подход к лечению и совместное с пациентом принятие решений.

Новые рекомендации были представлены на Конгрессе ESC 2021 и опубликованы в European Heart Journal.

Ключевые слова: конгресс ESC 2021, антикоагулянты, антигипертензивные средства, стеноз аортального клапана, фибрилляция предсердий, сердечная ресинхронизирующая терапия, кардиохирургия, кардиомиопатия, кардиотоксичность, катетерная аблация, РЧА, внезапная сердечная смерть, дефибриллятор, сердечная недостаточность, гемохроматоз, гипертензия, заболевания почек, магнитно-резонансная томография, стеноз митрального клапана, инфаркт миокарда, миокардит, натрийуретический пептид, кардиостимулятор, искусственный клапан сердца, кардиогенный шок, коронарография, FFR, имплантация ЭКС, программация ЭКС, режимы работы ЭКС, имплантация ИКД, программация ИКД, однокамерный кардиостимулятор, двухкамерный кардиостимулятор