Кардионейроаблация – новый подход к лечению фибрилляции предсердий

Радиочастотная абляция фибрилляции предсердий (ФП) неоднократно доказывала свою эффективность в лечении лекарственно-резистентных форм ФП. Хотя изоляция легочных вен (РЧА УЛВ) является краеугольным камнем современной повседневной практики, у значительной части пациентов после этой процедуры возникают рецидивы предсердных аритмий.

Различные стратегии, такие как абляция сложных фракционированных предсердных электрограмм (CFAE), ганглиозных сплетений, роторов, «гнезд» ФП или создание линий в левом предсердии, были предложены в качестве дополнительных методов к изоляции непосредственно легочных вен, особенно у пациентов с запущенными формами АФ. Тем не менее, все перечисленные подходы демонстрируют противоречивые результаты, поэтому оптимальную стратегию РЧА УЛВ еще предстоит определить.

В последнее время появляется все больше публикаций об успешном использовании для лечения фибрилляции предсердий метода кардионейроаблации. Эта методика была разработана в США в начале 90-х гг. для лечения вазовагального (нейрокардиогенного) обморока без имплантации кардиостимулятора. Кардионейроаблация основана на радиочастотной (РЧ) абляции вегетативных связей в трех основных ганглиях вокруг сердца. Их связи идентифицируются с помощью быстрых преобразований Фурье (БПФ) эндокардиальных сигналов: участки вегетативных нервных связей показывают фракционированные сигналы со сдвигом БПФ вправо. Напротив, нормальный миокард без этих соединений не проявляет этих признаков. Считается, что радиочастотная абляция наносит необратимый ущерб парасимпатическим вегетативным влияниям, поскольку ее клетки прилегают к сердцу, тогда как симпатические клетки находятся на некотором удалении.

У пациентов с рецидивирующим вазовагальным обмороком кардионейроаблация была связана со значительным снижением частоты рецидивов обморока и улучшением показателей качества жизни через 2 года по сравнению с контрольной группой. Таковы результаты исследования, которое было представлено на Конгрессе Европейского общества кардиологов.

Нервная система сердца и фибрилляция предсердий

Анатомически сердечную нервную систему можно разделить на внешнюю сердечную нервную систему, которая содержит волокна, опосредующие связи между сердцем, головным и спинным мозгом, и внутреннюю сердечную нервную систему, состоящую в основном из вегетативных нервные волокна, которые представляют собой взаимосвязанную нервную систему, состоящую из эпикардиальных ганглиозных сплетений и разветвленной сети предсердных интрамуральных микроганглий.

Ганглиозные сплетения — это не просто «ретрансляционные станции» для проекций ВНС к сердцу; они содержат часть симпатических эфферентных аксонов, почти все парасимпатические афферентные афферентные и сенсорные афферентные нейроны, которые вносят вклад в координацию региональных электрических и механических показателей сердца на основе сердечных сокращений.

Активация блуждающего нерва может играть ключевую роль в патогенезе ФП. В 1978 году в публикации впервые было высказано предположение, что триггером ФП может быть нервная система. Впоследствии были описаны 2 подтипа ФП. Первый подтип характеризуется брадикардией и поэтому определяется как ваготоническая ФП, а второй подтип вызывается повышенным симпатическим тонусом. Первый подтип часто регистрировался у молодых здоровых людей без явных структурных заболеваний сердца; второй подтип обычно выявляли у пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями и структурными заболеваниями сердца.

Различные исследования показали важность внешней и внутренней иннервации вегетативной нервной системы сердца в возникновении и поддержании фибрилляции предсердий. С учетом этого, для улучшения результатов РЧА УЛВ недавно было предложено выполнять также абляцию ганглиозных сплетений.

Парасимпатические постганглионарные нейрональные клетки обнаруживаются как в паракардиальных ганглиях, так и в стенке сердца. Как следствие, аксоны короткие по длине, и удаление этих структур делает парасимпатическую реиннервацию менее вероятной, поскольку тело нейрона удаляется. Это действие может обеспечить постоянную абляцию или ослабление этих ганглиев, находящихся на поверхности эндокарда.

Парасимпатическая денервация

Парасимпатическая денервация (ПД) все чаще выполняется в качестве дополнительной техники аблации к изоляции легочных вен при РЧА ФП, чтобы потенциально улучшить результат, но успех этой стратегии зависит от точного определения целевых областей и, следовательно, стойкой денервации.

В 2005 г. была предложена новая методика парасимпатической денервации (кардионейроаблация) с использованием традиционной эндокардиальной радиочастотной аблации, а в 2015 г. была опубликована специальная методика, подтверждающая устранение тонуса блуждающего нерва сразу после аблации.

Таким образом, воспроизводимая методика, обеспечивающая надежную оценку кардионейромодуляции (кардионейроаблации) во время и в конце процедуры, является обязательной. Можно рассмотреть методы, направленные на специфическое картирование перед абляцией, такие как спектрально-управляемая абляция с помощью анализа быстрого преобразования Фурье (БПФ), упрощенный спектральный анализ путем специальной фильтрации сигнала РЧ-катетера в 3 каналах традиционной системы ЭФИ, высокочастотная эндокардиальная стимуляция (HFS), анатомическая абляция ганглионарных сплетений и ингибирование ответа на атропин.

Кардионейроаблация фибрилляции предсердий: основные исследования

Автор	Количество участников и характеристики	Вмешательство	Результаты	Дизайн исследования	Средняя продолжительность наблюдения [месяцы]
Pachon, 2004 [1]	34, пароксизмальная или персистирующая ФП	РЧ-абляция, нацеленная на «гнезда ФП» с помощью БПФ	94% случаев пароксизмальной ФП без рецидивов	Проспективное	9.9 ±5.0
Scannavaca, 2006  [2]	10, пароксизмальная ФП	РЧ-абляция с ВЧС	5 из 10 остаются бессимптомными	Проспективное	8.3 ±2.8
Покушалов, 2009 [3]	40 с HFS-наведением и 40 с анатомическим наведением	Селективная аблация левого предсердия при ГП, выявленном с помощью HFS, или обширная регионарная аблация левого предсердия, направленная на анатомические области ГП	42,5% пациентов с селективной ГП и 77,5% пациентов с анатомической аблацией не имели симптоматической пароксизмальной ФП.	Рандомизированное	13.1 ±1.9
Katritsis, 2008 [4]	19, пароксизмальная ФП	РЧА с анатомическим наведением	Рецидив ФП у 14 (74%) пациентов с аблацией ГП.	Проспективное	12.0
Calò, 2012 [5]	34, пароксизмальная ФП	Абляция РЧ РА с устранением вагусного рефлекса, вызванного ВЧС, или экстенсивным доступом к анатомическим участкам ГП	ФП рецидивировала у 5 из 17 пациентов при анатомической аблации и у 13 из 17 пациентов при селективном подходе.	Рандомизированное	19.7 ±5.2
Pachon, 2015 [6]	47 группа денервации и 17 контрольная группа	РЧ-абляция с целью снижения тонуса блуждающего нерва или обычная абляция	После абляции кардиоингибирование воспроизводилось только в КГ, тогда как в ДГ оно полностью устранялось.	Проспективное	8.8 ±5.0

HFS напрямую стимулирует нервные волокна в стенке предсердий. Несмотря на то, что этот метод надежен при ФП, он может быть более сложным при синусовом ритме. Сложность этого метода заключается в том, что он может выполняться только в ограниченных областях и может вызвать нежелательные аритмии в случае смещения.

Анатомический подход к регионарной аблации ГП правого и левого предсердий доказал свое превосходство над селективной аблацией ГП, контролируемой HFS, в предотвращении рецидивов ФП у пациентов.

Кроме того, атропин приводит к важным вегетативным изменениям, что может препятствовать любой дополнительной аблации в рамках одного и того же сеанса. Действительно, что касается увеличения симпатического тонуса после абляции блуждающего нерва, ответ на атропин имеет низкое значение, так как частота сердечных сокращений была увеличена в результате абляции.

Спектральный анализ с использованием быстрого преобразования Фурье (БПФ) в синусовом ритме был впервые использован для локализации прикрепления нервных волокон без необходимости вагусного ответа. Описано 2 различных типа предсердного миокарда. С одной стороны, компактный миокард, с изотропной проводимостью, хорошо связанными клетками и гладким спектром, а с другой стороны, фибриллярный тип («гнезда» АФ), с сегментированным спектром и анизотропной проводимостью за счет влияния нервных волокон в миокард. Авторы представили новый подход к аблации ФП, заключающийся в воздействии на гнезда ФП с помощью РФ при синусовом ритме, руководствуясь БПФ, который, как предполагалось, является реальным субстратом ФП. Средний период наблюдения составил 9,9 ± 5,0 месяцев. После 3-месячного слепого периода у 32 пациентов не было рецидива ФП (94,1%).

До 2015 года отсутствовал надежный метод подтверждения эффективности денервации блуждающего нерва после процедуры. Пачон и др. предложили упрощенный метод оценки влияния абляции на иннервацию блуждающего нерва с помощью индивидуального нейростимулятора. Вкратце, проводилась стимуляция постоянным током импульсами прямоугольной формы длительностью 50 мкс с частотой 30 Гц и амплитудой (адаптированной в соответствии с характеристиками пациента, от 0,5 до 1 В/кг, ограниченной до 70 В) от 10 до 70 В. через обычный катетер. Последний позиционировали во внутреннюю правую яремную вену на уровне верхнего зуба мудрости. Это привело к стимуляции блуждающего нерва эндоваскулярным электрическим полем. Короткие стимуляции и незначительные модификации выполнялись для поиска оптимального положения, соответствующего максимальному ответу на внезапную кардиоингибацию (остановка синусового узла или индукция брадикардии и/или АВ блокады), при этом предотвращая поражение окружающих тканей. Вскоре после этого тот же протокол был выполнен для левой внутренней яремной вены. Места, соответствующие лучшим ответам, запоминались в передне-задней рентгеноскопической проекции. После определения идеального положения для стимуляции с каждой стороны проводилась стимуляция продолжительностью от 8 до 12 секунд. После аблации еще раз выполняли стимуляцию блуждающего нерва.

Эффективность этого упрощенного метода описана в недавней публикации в JACC: Clinical Electrophysiology. Авторы сравнили «группу денервации» (ГД), которой была проведена кардионейроаблация с целью снижения тонуса блуждающего нерва (денервация блуждающего нерва для лечения ФП, клинически связанной с тонусом блуждающего нерва или тяжелым кардиоингибирующим обмороком), и «контрольную группу» (КГ), подвергшуюся обычной РЧА ФП без изменения тонуса блуждающего нерва (рисунок ниже).

Конечная точка процедуры характеризовалась отсутствием какого-либо вагусного ответа в ЗГ. Заметное кардиоингибирование было получено до аблации во всех случаях (пауза 11,5 ± 1,9 с в ГД против 11,4 ± 2,1 с в КГ). После аблации кардиоингибирование воспроизводилось только в КГ (пауза 11,2 ± 2,2 с) и у всех пациентов группы ГД, у которых аблация была направлена на устранение
гнезда ФП, реакция была полностью удалена. Сосудистого повреждения, симптомов или признаков, связанных с нейростимуляцией, не наблюдалось.

Заключение

Хотя эти результаты и выглядят очень многообещающе, их не следует обобщать, и для подтверждения вышеупомянутых выводов необходимы более крупные рандомизированные испытания. Тем не менее, метод кардионейроаблации (денервации блуждающего нерва посредством эндокардиальной радиочастотной абляции) может иметь большое значение при лечении фибрилляции предсердий, особенно в случаях, когда имеется четкая связь клинических симптомов с тонусом блуждающего нерва.

Перевод статьи Osório, T. G., Paparella, G., Stec, S., Chierchia, G. B., & de Asmundis, C. (2021). Cardiac parasympathetic modulation in the setting of radiofrequency ablation for atrial fibrillation. Archives of Medical Science: AMS, 17(6), 1716.

Источники

1. Pachon M, J. C., Pachon M, E. I., Pachon M, J. C., Lobo, T. J., Pachon, M. Z., Vargas, R. N., … & Jatene, A. D. (2004). A new treatment for atrial fibrillation based on spectral analysis to guide the catheter RF-ablation. EP Europace, 6(6), 590-601.
2. Scanavacca, M., Pisani, C. F., Hachul, D., Lara, S., Hardy, C., Darrieux, F., … & Sosa, E. (2006). Selective atrial vagal denervation guided by evoked vagal reflex to treat patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circulation, 114(9), 876-885.
3. Pokushalov, E., Romanov, A., Shugayev, P., Artyomenko, S., Shirokova, N., Turov, A., & Katritsis, D. G. (2009). Selective ganglionated plexi ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Heart Rhythm, 6(9), 1257-1264.
4. Katritsis, D., Giazitzoglou, E., Sougiannis, D., Goumas, N., Paxinos, G., & Camm, A. J. (2008). Anatomic approach for ganglionic plexi ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. The American journal of cardiology, 102(3), 330-334.
5. Calò, L., Rebecchi, M., Sciarra, L., De Luca, L., Fagagnini, A., Zuccaro, L. M., … & Lioy, E. (2012). Catheter ablation of right atrial ganglionated plexi in patients with vagal paroxysmal atrial fibrillation. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, 5(1), 22-31.
6. Pachon M, J. C., Pachon M, E. I., Santillana P, T. G., Lobo, T. J., Pachon, C. T., Pachon M, J. C., … & Zerpa A, J. C. (2015). Simplified method for vagal effect evaluation in cardiac ablation and electrophysiological procedures. JACC: Clinical Electrophysiology, 1(5), 451-460.