Morton KernПубликую перевод достаточно интересной статьи из апрельского номера журнала Cath Lab Digest. Автор статьи – известный американский кардиолог, автор ряда уже знакомых книг по интервенционной кардиологии, доктор Мортон Керн.

48-летний мужчина обратился в приемное отделение с жалобами на боль в груди в течение последних 2 часов, на ЭКГ – подъем сегмента ST в нижних отведениях. В течение последующих 60 минут больному была выполнена коронарография, которая показала 100% окклюзию огибающей артерии и 60% стеноз правой коронарной артерии. Далее было проведено стентирование огибающей артерии с помощью DES-стента.

Следует ли стентировать ПКА? Здравый смысл (рекомендации) говорят «нет», тогда как 3 последних исследования говорят «да». Одно из них – исследование DANAMI3-PRIMULTI – рекомендует стентирование в данном случае, после проведения FFR не связанной с инфарктом артерии.

Прежде чем  решить, возможно ли использование FFR у пациента с ОКС, рассмотрим современные подходы к пациентам со STEMI и мультисосудистым поражением. В течение последних 10 лет рекомендации AHA/ACC по реваскуляризации пациентов со STEMI указывали на большее количество осложнений при попытке стентирования всех пораженных артерий одновременно с инфаркт-связанным сосудом.

Так, в «гайдлайнах» ACC/AHA/SCAI 2013 года рекомендуется стентировать только  инфаркт-связанную артерию (ИСА), а одновременное стентирование других стенозированных сосудов относится к III классу рекомендаций (проще говоря, «не рекомендуется, т.к. может навредить»). Однако за последние 2 года появились результаты ряда крупных исследований (прежде всего PRAMI, CvLPRIT и PRIMULTI), которые поставили под сомнения тактику лечения только инфаркт-связанной артерии и дали аргументы сторонникам более агрессивного подхода к полной реваскуляризации миокарда при STEMI, т.е. одновременному стентированию и ИСА, и наиболее значимых поражений в других сосудах.

STEMI

Один из самых интересных и, возможно, спорных вопросов в отношении выбора не связанных с инфарктом артерий для стентирования – ограничения ангиографии (как при стабильной стенокардии) и роль физиологии, в частности FFR, для принятия решений в острых ситуациях. Если мы собираемся стентировать только ИСА – то  тут редко бывают сомнения относительно степени поражения, т.к. чаще всего это 100% окклюзия либо выраженный стеноз с признаками тромбоза. При STEMI исследование FFR ИСА в течение минимум 4 дней не дает надежные результаты, поскольку коронарный и микрососудистый кровоток к пораженному участку миокарда значительно (хотя и временно) снижен. При подходе к лечению только ИСА, не связанные с инфарктром артерии мало влияют на принятие тактических решений.

Имеет ли смысл исследование FFR не связанной с инфарктом артерии с целью полной реваскуляризации миокарда? Точность FFR в данном случае будет зависеть от степени нарушения кровотока к участку миокарда, за который отвечает исследуемый сосуд.

FFR и кровоток к миокарду

Для того, чтобы быть точным, исследование FFR (соотношение давления дистальнее поражения и давления в аорте) требует максимальной гиперемии. Первоначально исследования по FFR проводились у пациентов со стабильной стенокардией и КБС с однососудистым поражением, без гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), инфаркта миокарда, ХСН или клапанной патологии. FFR представляет собой отношение максимального кровотока на стенозированном участке сосуда к максимальному кровотоку на участке дистальнее поражения. Поэтому FFR прямо зависит от кровотока. Чем выше кровоток на уровне стеноза – тем ниже FFR, и наоборот. Этот важный нюанс объясняет, почему ангиографически выраженное поражение маленькой диагональной верти может иметь высокий FFR, тогда как незначительное поражение в крупной ветви тупого края – низкий FFR.  Локализация артерии и размер участка миокарда, который она кровоснабжает, определяет кровоток: маленький участок кровоснабжения, небольшой кровоток – и высокий FFR несмотря на «выраженный» стеноз.

FFR во время STEMI

Полная реваскуляризация и FFR во время STEMI

При подходе к стентированию исключительно ИСА при мультисосудистом поражении, оптимальное время для лечения не связанных с инфарктом артерий после STEMI остается спорным.  Подходы по принципу «сделать все» при мультисосудистом поражении отличаются по своей тактике. Так, в исследовании PRAMI все пораженные сосуды стентировались одновременно. В исследовании CvLPRIT не связанные с инфарктом артерии стентировались в течение недели после госпитализации. В исследовании PRIMULTI стентирование не связанных с инфарктом артерий проводилось либо одновременно, либо в течение недели, в зависимости от показателя FFR. Сравнение исследований приведено в таблице ниже.

В исследованиях PRAMI и CvLPRIT операторы отбирали пораженные сосуды на основе ангиографии. Но, как мы знаем из исследования FAME, практически невозможно установить, является ли 80% стеноз гемодинамически значимым. Напомним, что в исследовании FAME  результаты PCI под контролем FFR оказались не только лучше результатов PCI под ангиографическим контролем, но и экономически выгоднее (меньше стентов,  меньше стоимость). Но в исследовании FAME пациенты, в основном, имели стабильную стенокардию.  В то же время разницы между эффектом FFR у подгруппы больных со стабильной стенокардией и подгруппы с нестабильной стенокардией или NSTEMI получено не было.  PCI с FFR по сравнению с PCI под контролем ангиографии были ассоциированы с одинаковых уровнем MACE-осложнений, смерти и/или инфаркта миокарда во всех подгруппах. Следует отметить, что STEMI-пациент отличается от пациента со стабильной стенокардией (или даже с NSTEMI) большей степенью миокардиальной дисфункции, выраженностью воспалительных и протромботических процессов, а также активностью компенсаторных процессов в зонах миокарда, не затронутых инфарктом. У пациента с NSTEMI, скорее всего, будет аналогичный, но менее выраженный ответ на повреждение миокарда.

Исследования PRAMI CvLPRIT PRIMULTI

Целью датского исследования PRIMULTI было установить с помощью FFR необходимость стентирования инфаркт не связанного сосуда. На презентации результатов исследования на сессии Американского Колледжа Кардиологии в Сан-Диего в 2015 году было отмечено, что такой подход лучше стентирования только одной ИСА, так как снижает частоту MACE. К сожалению, FFR-связанные события не были описаны в рамках короткой презентации, поэтому мы должны дождаться публикации полных результатов.

Во время STEMI степени повреждения миокарда в зоне кровоснабжения ИСА неизвестна (как и в случае инфаркт не связанного сосуда).   В исследовании PRIMULTI при FFR <0.80 стеноз инфаркт не связанной артерии считался гемодамически значимым, и такой сосуд затем стентировался. При FFR > 0.8 стентирование сосуда откладывалось. Значит ли это, что стеноз с  FFR > 0.8 не является значимым?  Во время измерения, когда миокард в зоне кровоснабжения сосуда поврежден – да.  Но уже через несколько дней он может начать восстанавливаться и с увеличением кровотока к миокарду FFR перестанет быть нормальным. Но об этом мы можем узнать только если через пару дней проведем новое измерение FFR на всех не связанных с инфарктом сосудах. Понимание ограничений FFR в острых ситуациях стимулирует исследователей изучать другие критерии нарушения коронарного кровотока, таких как индекс микроциркуляторного сопротивления или коронарный резерв кровотока (CFR), которые позволили бы точнее определять состояние миокарда. Подводя итог, ненормальное значение FFR у пациента со STEMI указывает на гемодинамическую значимость стеноза. В то же время, если FFR в норме, нельзя с уверенностью сказать, что его значение не изменится через некоторое время. Исследования показывают, что спустя 4 дня FFR соответствует результатам SPECT-сканирования и контрастной эхокардиографии.

Не нормальное значение FFR в случае инфаркт не связанной артерии указывает на значительность поражения, тогда как негативный FFR с течением времени может измениться и стать нормальным. Этот нюанс все еще остается объектом изучения.  Установлено, что FFR не связанной с инфарктом артерии остается достаточно стабильным в течение последующих 45 дней и могут быть использованы для принятия решений по поводу отдаленной реваскуляризации у больных с мультисосудистым поражением. Аналогично и у пациентов с NSTEMI в исследовании FAME значения FFR не связанных с инфарктом сосудов оставались не измененными даже спустя 3 месяца (в большинстве случаев). Смысл FFR не связанных с инфарктом сосудов – чтобы стентировать только значимые поражения и исключить гипер- и гиподиагностику стенозов по одной лишь ангиографии.

Надеюсь, что эта краткая дискуссия о FFR и противоречиях в подходах к реваскуляризации STEMI была интересной и стимулировала ваше мышление относительно того, как использовать FFR у пациентов с острым коронарным синдромом.

Перевод статьи Limitations of FFR (or any Physiologic Measurement) During STEMI: Implications for FFR-Guided Revascularization in the ACS Patient из журнала Cath Lab Digest. Автор теcта Morton Kern.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.