Рекомендации ESC
Практикующему кардиологу часто приходится слышать вопросы пациентов относительно безопасности тех или иных вне-сердечных вмешательств. Чтобы правильно ответить на все подобные вопросы врачу необходимо четко знать алгоритмы предоперационной оценки кардиологических пациентов и основные стратегии снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества анестезиологов по подготовке кардиологических пациентов ко вне-сердечным вмешательствам были опубликованы в августе 2014 года. Настоящие рекомендации сфокусированы на ведении пациентов, у которых сердечно-сосудистые заболевания могут явиться причиной осложнений во время внесердечных вмешательств.

Согласно статистике, 4% населения земли ежегодно подвергается вне-сердечным хирургическим вмешательствам. В Евросоюзе, население которого составляет около 500 млн, ежегодно выполняется около 19 млн таких вмешательств. При этом, 30% пациентов имеют повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений.

Предоперационная оценка

Сердечно-сосудистые осложнения после вне-сердечных вмешательств зависят от факторов риска у пациента,  типа вмешательства и обстоятельств, в которых оно проводится. Хирургические факторы, которые могут повлиять на СС риск, включают срочность вмешательства, степень инвазивности, тип и продолжительность процедуры.

Каждая операция вызывает ответную реакцию (стресс) в организме, которая провоцируется повреждением ткани и опосредована нейро-эндокринными факторами. Стрессовая реакция приводит к симпато-вагальному дисбалансу, а также увеличивает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, хирургическое вмешательство может нарушать баланс протромботических и фибринолитических факторов в организме, что потенциально может привести к повышенной тромбогенности в коронарных артериях. Степень вышеуказанных измерений всегда пропорциональна степени инвазивности и продолжительности вмешательства.

По степени риска сердечно-сосудистых осложнений все хирургические вмешательства можно разделить на 3 группы:

  • вмешательства с низким риском (частота ССО в течение 30 дней после вмешательства менее 1 %)
  • вмешательства со средним риском, 1-5%
  • вмешательства с высоким риском , > 5%

Индексы риска

За последние 30 лет было разработано несколько систем для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений во время или после внесердечных вмешательств. Среди наиболее известных — индекс Голдмана, индекс Detsky и индекс Ли.

Индекс Ли (Lee index или Revised Cadiac Risk index) общепризнан лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений из всех известных в настоящее время систем. Индекс специально создан для оценки вероятности развития послеоперационного ИМ, отека легких, фибрилляции желудочков, полной АВ-блокады и учитывает 6 параметров:

  • тип вмешательства
  • анамнез ИБС
  • анамнез ХСН
  • анамнез ЦВБ
  • прием инсулина в предоперационном периоде
  • уровень креатинина перед операцией

Все вышеуказанные индексы, однако, были разработаны много лет назад и сегодня уже несколько устарели, т.к. не учитывают изменений в тактике лечения ИБС и пери-операционном ведении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Новая предиктивная система была разработана Американским колледжем хирургов с использованием базы данных Национальной программы улучшения качества хирургической помощи (National Surgical Quality Impovement Program, NSQIP). Были проанализированы истории болезни более 200 тысяч пациентов из 180 госпиталей США.  В качестве основной конечной точки рассматривался интра-операционный или послеоперационный инфаркт миокарда или остановка сердца в период до 30 дней после оперативного вмешательства.

Были определены 5 предикторов пери-оперативных сердечно-сосудистых осложнений:

  • тип вмешательства
  • функциональный статус пациента
  • повышенный уровень креатинина
  • ASA класс
  • возраст

На основании полученных данных разработан интерактивный калькулятор.

Стратегии снижения риска

Фармакологические стратегии снижения риска

Бета-блокаторы

ESC/ESA рекомендуют начинать лечение ББ в период от 30 дней (идеальный вариант) до 2 дней (минимум) перед операцией. Лечение следует начинать с небольших доз, и продолжать в послеоперационном периоде. При подборе дозы ББ следует ориентироваться на целевое значение ЧСС в покое 60-70/мин и уровень САД > 100 мм рт. ст.

Статины

ESC/ESA рекомендуют использование статинов для снижения риска сердечно0-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде. Для достижения максимального эффекта (стабилизация атеросклеротических бляшек) лечение статинами следует начинать не менее чем за 2 недели до планируемой операции.

иАПФ / АРА

Использование иАПФ/АРА в периоперационном периоде может привести к тяжелой гипотензии во время анестезии (особенно при сопутствующем использовании бета-блокаторов). Если иАПФ/АРА назначены по поводу АГ, то рекомендуется их отмена за 24 часа до операции с последующим возобновлением в послеоперационном периоде после стабилизации АД. У стабильных пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ периоперационное использование иАПФ является обоснованным.

Нитраты

Периоперативное использование нитроглицерина может увеличивать гемодинамический риск пациентов, снижая преднагрузку, что может провоцировать тахикардию и гипотензию. Вопрос использования препаратов этой группы обсуждается.

БКК

В рекомендациях ESC/ESA отмечаются противоречивые данные об эффективности использования БКК для снижения сердечно-сосудистого риска.  Использование БКК может быть рассмотрено у пациентов с непереносимостью бета-блокаторов. Кроме того, следует использовать БКК у пациентов с вазоспастической стенокардией.

Диуретики

В целях контроля сердечной недостаточности прием диуретиков может быть продолжен до дня планируемой операции, после чего — продолжен при появлении возможности. Следует тщательно мониторировать электролитный баланс, поскольку гипокалиемия увеличивает риск фибрилляции желудочков и ассоциирована с повышенным риском смерти в периоперационном периоде.

Стимуляторы α2-адренорецепторов

Препараты этой группы не должны быть использованы у пациентов перед вне-сердечными вмешательствами.

Антитромботическая терапия

Исследования в отношении эффективности использования аспирина показали противоречивые результаты. Решение об использовании аспирина в низких дозах должно приниматься индивидуально с учетом риска развития кровотечений и риска тромботических осложнений в каждом конкретном случае.

Двойная антитромботическая терапия 

От 5 до 25% всех пациентов с коронарными стентами подвергаются вне-сердечным вмешательствам в течение первых 5 лет после имплантации стента. Преждевременная отмена двойной антиагрегантной терапии у пациентов с недавней имплантацией коронарного стента является четким предиктором тромбоза стента. Поэтому решение о прекращении/продолжении ДАТ должно приниматься совместно хирургом и кардиологом для достижения оптимального баланса между риском интраоперационного кровотечения и риска тромбоза стента.

ESC/ESA рекомендуют отложить вне-сердечное вмешательство до полного завершения курса ДАТ  и, при возможности, проводить операцию на фоне приема аспирина.

Рекомендации по антитромботической терапии

Антикоагулянтная терапия

Прием антикоагулянтов ассоциирован с увеличенным риском кровотечения во время хирургического вмешательства. У некоторых пациентов, однако, этот риск будет меньше потенциальной пользы от приема АК. У пациентов же с низким риском тромбообразования антикоагулянтная терапия должна быть приостановлена для уменьшения риска кровотечений.

Если пациент принимает антагонисты витамина К ?

При значении МНО 1.5 и менее — хирургическое вмешательство может быть проведено относительно безопасно.  Однако, некоторые пациенты имеют повышенный риск тромбообразования, и требуют использования т.н. «гепаринового моста» — перевода с антагониста витамина К на гепарин перед операцией. К таким пациентам относятся:

  • пациенты с ФП и более чем 4 баллами по CHADS-VASc
  • пациенты с механическими клапанами, недавно установленными биологическими клапанами
  • пациенты после пластики митрального клапана (в последние 3 месяца)
  • пациенты с венозной тромбоэмболией в последние 3 месяца
  • пациенты с тромбофилией

НМГ несколько эффективнее и безопаснее стандартного гепарина для использования в качестве «гепаринового моста» перед операцией. Антагонист витамина К следует отменить за 3-5 дней до хирургического вмешательства для снижения МНО ниже 1.5. НМГ или стандартный гепарин рекомендуется начинать на следующий день после отмены антагониста витамина К, или позже, как только МНО опустится ниже 2.0. Последняя доза гепарина должна быть назначена не менее чем за 12 часов перед операцией.

Если пациенту предстоит небольшое хирургическое вмешательство с небольшим риском кровотечений — допускается не менять режим антикоагуляционной терапии и ограничиться лишь снижением МНО до нижнего предела терапевтического диапазона.

Если пациент принимает НОАК?

В данном случае в использовании «гепаринового моста» нет необходимости. Общие рекомендации ESC/ESA таковы — следует отменить НОАК на время, равное 2-3 периодам полувыведения на время операции с невысоким риском кровотечения, и на 4-5 периодов полувыведения перед операцией с высоким риском кровотечения. Возобновлять прием НОАК следует на 1-2 (3-5 в некоторых случаях) день после операции.

На этом первая часть обзора завершена. Во второй части я продолжу обзор рекомендаций ESC/ESA  по ведению кардиологических пациентов перед вне-сердечными вмешательствами, сосредоточившись на рекомендациях для конкретной патологии.

Конгресс Европейского общества кардиологов

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.