В статье под достаточно общим названием я постараюсь раскрыть наиболее актуальные вопросы и некоторые нюансы долгосрочной антикоагулянтной терапии при ведении кардиологических пациентов.

Кому назначать антикоагулянты?

Коагулянты необходимы пациентам с высоким риском тромбообразования. Для оценки уровня риска Европейское общество кардиологов рекомендует использовать шкалу CHADS-VASC.

Название шкалы CHADS-VASс представляет собой акроним:

СCongestive heart failure — ХСН

HHypertension — Гипертензия

АAge — возраст > 75 лет

DDiabetes — Сахарный диабет

SStroke / TIA / Thromboembolism — Инсульт / ТИА / Тромбоэмболии

VVascular disease — Сосудистое заболевание

AAge — Возраст от 65 до 74 лет

ScSex category — Пол (женский)

Оценка по шкале CHADS-VASс показана ниже. Женский пол в отсутствие других факторов риска самостоятельного значения не имеет. Антикоагулянтная терапия может быть назначена при 1 суммарном балле, и должна быть назначена при количестве баллов > 2.

Наиболее опасным осложнением антикоагулянтной терапии являются кровотечения. Для отбора пациентов с наибольшим риском возникновения кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии используется шкала HAS-BLED. Больные с количеством баллов > 3 должны проходить регулярный клинический осмотр после начала лечения оральными антикоагулянтами.

Оценка по шкале CHADS-VAS и HAS-BLED

Выбор антикоагулянта и подбор дозы

Варфарин используется в качестве антикоагулянта с середины 20 века, это старый и хорошо изученный препарат. Недостатки варфарина хорошо известны любому практикующему врачу:

  • трудности при подборе дозы
  • взаимодействие с рядом других ЛС
  • побочные эффекты и ряд неприятных осложнений
  • необходимость регулярного контроля МНО
  • диетические ограничения

Для создания более современных антикоагулянтов понадобилось около 50 лет, и лишь несколько лет назад появились т.н. “новые оральные антикоагулянты” — дабигатрана этексилат (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан и апиксабан (ингибиторы фактора Ха). На данный момент одними из ключевых преимуществ указанных препаратов перед варфарином является отсутствие необходимости в регулярном мониторировании МНО и ограничениях в диете.

Эффективность НОАК подтверждена несколькими крупными исследованиями:

  1. RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulant Therapy), дабигатран vs варфарин. Результаты: эффективность дабигатрана в дозе 110 мг одинакова с эффективностью варфарина, однако риск кровотечений ниже. Прием 150 мг дабигатрана ассоциирован со снижением риска инсульта и тромбообразования, однако риск кровотечений одинаков с варфарином.
  2. Rocket-AF (Rivaroxaban Once daily oral direct Factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation — «Исследование, сравнивающее прием первого таблетированного прямого ингибитора фактора Ха ривароксабана 1 раз в сутки с приемом антагонистов витамина К для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий»), ривароксабан vs варфарин. Результаты: эффективность ривароксабана по предупреждению инсультов и тромбоэмболий аналогична варфарину. Существенной разницы по частоте кровотечений также нет, хотя интракраниальные и фатальные кровотечения в группе ривароксабана отмечались реже.
  3. ARISTOTLE, апиксабан vs варфарин. Результаты: апиксабан эффективнее предотвращает инсульты и тромбоэмболии у больных с ФП, частота кровотечений по сравнению с варфарином — ниже.

Так или иначе, НОАК наряду с варфарином рекомендованы Европейским обществом кардиологов для профилактики тромбоэмболий у пациентов с неклапанной ФП. Уровень рекомендаций (I) и класс доказательности (A) одинаков для всех.

Целевые уровни МНО при лечении варфарином

При лечении пациентов варфарином возникает вопрос о необходимом уровне гипокоагуляции при тех или иных состояниях. Ответ на этот вопрос — в таблице ниже.

Целевые уровни МНО

Перевод пациента с варфарина на дабигатран, апиксабан или ривароксабан

Перевод пациента с варфарина на НОАК

Стоимость антикоагулянтной терапии

Высокая стоимость лечения новыми оральными антикоагулянтами по сравнению с варфарином в большинстве случаев, к сожалению, является решающим фактором при выборе антикоагулянта.

Стоимость лечения антикоагулянтами

1 КОММЕНТАРИЙ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.