В статье под достаточно общим названием я постараюсь раскрыть наиболее актуальные вопросы и некоторые нюансы долгосрочной антикоагулянтной терапии при ведении кардиологических пациентов.
Кому назначать антикоагулянты?
Коагулянты необходимы пациентам с высоким риском тромбообразования. Для оценки уровня риска Европейское общество кардиологов рекомендует использовать шкалу CHADS-VASC. Оценка по шкале CHADS-VASс показана ниже. Женский пол в отсутствие других факторов риска самостоятельного значения не имеет. Антикоагулянтная терапия может быть назначена при 1 суммарном балле, и должна быть назначена при количестве баллов > 2.
Название шкалы CHADS-VASс представляет собой акроним:
С — Congestive heart failure — ХСН
H — Hypertension — Гипертензия
А — Age — возраст > 75 лет
D — Diabetes — Сахарный диабет
S — Stroke / TIA / Thromboembolism — Инсульт / ТИА / Тромбоэмболии
V — Vascular disease — Сосудистое заболевание
A — Age — Возраст от 65 до 74 лет
Sc — Sex category — Пол (женский)
Наиболее опасным осложнением антикоагулянтной терапии являются кровотечения. Для отбора пациентов с наибольшим риском возникновения кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии используется шкала HAS-BLED. Больные с количеством баллов > 3 должны проходить регулярный клинический осмотр после начала лечения оральными антикоагулянтами.
Выбор антикоагулянта и подбор дозы
Варфарин используется в качестве антикоагулянта с середины 20 века, это старый и хорошо изученный препарат. Недостатки варфарина хорошо известны любому практикующему врачу:
- трудности при подборе дозы
- взаимодействие с рядом других ЛС
- побочные эффекты и ряд неприятных осложнений
- необходимость регулярного контроля МНО
- диетические ограничения
Для создания более современных антикоагулянтов понадобилось около 50 лет, и лишь несколько лет назад появились т.н. “новые оральные антикоагулянты” — дабигатрана этексилат (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан и апиксабан (ингибиторы фактора Ха). На данный момент одними из ключевых преимуществ указанных препаратов перед варфарином является отсутствие необходимости в регулярном мониторировании МНО и ограничениях в диете.
Эффективность НОАК подтверждена несколькими крупными исследованиями:
- RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulant Therapy), дабигатран vs варфарин. Результаты: эффективность дабигатрана в дозе 110 мг одинакова с эффективностью варфарина, однако риск кровотечений ниже. Прием 150 мг дабигатрана ассоциирован со снижением риска инсульта и тромбообразования, однако риск кровотечений одинаков с варфарином.
- Rocket-AF (Rivaroxaban Once daily oral direct Factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation — «Исследование, сравнивающее прием первого таблетированного прямого ингибитора фактора Ха ривароксабана 1 раз в сутки с приемом антагонистов витамина К для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий»), ривароксабан vs варфарин. Результаты: эффективность ривароксабана по предупреждению инсультов и тромбоэмболий аналогична варфарину. Существенной разницы по частоте кровотечений также нет, хотя интракраниальные и фатальные кровотечения в группе ривароксабана отмечались реже.
- ARISTOTLE, апиксабан vs варфарин. Результаты: апиксабан эффективнее предотвращает инсульты и тромбоэмболии у больных с ФП, частота кровотечений по сравнению с варфарином — ниже.
Так или иначе, НОАК наряду с варфарином рекомендованы Европейским обществом кардиологов для профилактики тромбоэмболий у пациентов с неклапанной ФП. Уровень рекомендаций (I) и класс доказательности (A) одинаков для всех.
Целевые уровни МНО при лечении варфарином
При лечении пациентов варфарином возникает вопрос о необходимом уровне гипокоагуляции при тех или иных состояниях. Ответ на этот вопрос — в таблице ниже.
Перевод пациента с варфарина на дабигатран, апиксабан или ривароксабан
[…] пациенты с ФП и более чем 4 баллами по CHADS-VASc […]