Представляю вашему вниманию перевод статьи из американского журнала Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology из рубрики  Teaching Rounds  in Cardiac Electrophysiology, которая в оригинале называется Mechanism of a Wide QRS Complex Tachycardia With Variable Atrial, His, and Ventricular Relationships.

57-летнему мужчине со структурно нормальным сердцем и нормальной исходной ЭКГ (рис. 1) выполнена радиочастотная аблация устьев легочных вен. Далее было проведено ЭФИ с использованием октаполярного катетера на Гисе и аблационного катетера в средней части правого предсердия.

Рисунок 1. Исходная ЭКГ.
Рисунок 1. Исходная ЭКГ.

 

Исходно, длина синусового цикла была 890 мс, интервал AH составлял48 мс, интервал HV 80 мс, а длительность QRS —  80 мс. Во время предсердной стимуляции с экстрастимулом, интервал HV уменьшался, а  комплекс QRS расширялся и принимал морфологию блока левой ножки (рис. 2). Предсердная burst-стимуляция с длиной цикла 330 мс демонстрирует прогрессирующее укорочение интервала HV и расширение QRS комплекса с  морфологией БЛНПГ (рис 3A и 3B). На заключительных 3-х комплексах электрограмма Гиса следует после комплекса QRS. После окончания стимуляции сохраняется тахикардия с широким комплексом QRS с идентичной морфологией (рис. 4). Электрограммы предсердий (А), Гиса (Н) и желудочков (V) отмечены на схеме. Какой механизм тахикардии?

Рисунок 2. Предсердная стимуляция с экстрастимулом. После второго экстрастимула (S2) комплекс QRS расширяется, интервал HV укорачивается, последовательность активации Гиса и правой ножки - реверсирует (идет в противоположном направлении). Пунктирная линия и стрелки указывают момент изменения последовательности активации с антеградной на ретроградную. Преждевременное возбуждение с большим интервалом AV, морфологией блокады левой ножки, а также предшествующая активации желудочков активация правой ножки позволяет предположить атрио-фасцикулярный дополнительный путь. S1 - стимул базовой стимуляции, S2 - экстрастимул. Временные интервалы указаны в миллисекундах.
Рисунок 2. Предсердная стимуляция с экстрастимулом. После второго экстрастимула (S2) комплекс QRS расширяется, интервал HV укорачивается, последовательность активации Гиса и правой ножки — реверсирует (идет в противоположном направлении). Пунктирная линия и стрелки указывают момент изменения последовательности активации с антеградной на ретроградную. Преждевременное возбуждение с большим интервалом AV, морфологией блокады левой ножки, а также предшествующая активации желудочков активация правой ножки позволяет предположить атрио-фасцикулярный дополнительный путь. S1 — стимул базовой стимуляции, S2 — экстрастимул. Временные интервалы указаны в миллисекундах.
Рисунок 3. А, стимуляция правого предсердия с длинной цикла 330 мс. А, Н и V-электрограммы отмечены. Обратите внимание на укорочение интервала HV и фьюжн (слияние) QRS в третьем стимулированном комплексе, ретроградную активацию Гиса по правой ножке в четвертом и пятом комплексах и внезапный скачок к форме V-H в шестом стимулированном комплексе, что указывает на ретроградный блок в правой ножке и проведение по левой ножке (пучка Гиса). В, схематическая диаграмма механизма изменения соотношений A, H и V в последних 3 комплексах в предыдущей части (А). Предсердная стимуляция приводит к антероградному блоку в АВ-узле, антероградному проведению по атрио-фасцикулярному пути и ретроградному блоку правой ножки. Гис активируется ретроградно по левой ножке. А - предсердия, AFP - атрио-фасцикулярный путь, AVN - АВ-узел, Н - Гис, LB/RB - левая/правая ножки пучка Гиса.
Рисунок 3. А, стимуляция правого предсердия с длинной цикла 330 мс. А, Н и V-электрограммы отмечены. Обратите внимание на укорочение интервала HV и фьюжн (слияние) QRS в третьем стимулированном комплексе, ретроградную активацию Гиса по правой ножке в четвертом и пятом комплексах и внезапный скачок к форме V-H в шестом стимулированном комплексе, что указывает на ретроградный блок в правой ножке и проведение по левой ножке (пучка Гиса).
В, схематическая диаграмма механизма изменения соотношений A, H и V в последних 3 комплексах в предыдущей части (А). Предсердная стимуляция приводит к антероградному блоку в АВ-узле, антероградному проведению по атрио-фасцикулярному пути и ретроградному блоку правой ножки. Гис активируется ретроградно по левой ножке. А — предсердия, AFP — атрио-фасцикулярный путь, AVN — АВ-узел, Н — Гис, LB/RB — левая/правая ножки пучка Гиса.

 

Рисунок 4. Предсердная стимуляция запускает тахикардию с морфологией блокады левой ножки, вариабельной длинной цикла и вариабельным соотношением между сигналами А, Н и V. А - предсердия, RA - правое предсердие, V - желудочки, Н - Гис.
Рисунок 4. Предсердная стимуляция запускает тахикардию с морфологией блокады левой ножки, вариабельной длинной цикла и вариабельным соотношением между сигналами А, Н и V. А — предсердия, RA — правое предсердие, V — желудочки, Н — Гис.

 

Обсуждение

Хотя исходная ЭКГ в норме, наличие медленно проводящего дополнительного пути очевидно исходя из предсердной стимуляции с экстрастимулом, которая приводит к укорочению интервала HV, расширению QRS и длинному A-V интервалу (рис. 2). Дальнейшие выводы о характере дополнительного пути также могут быть сделаны. Ретроградная активация правой ножки и пучка Гиса , которая предшествует желудочковому комплексу с признаками предвозбуждения и морфологией БЛПНГ, наиболее соответствует  дополнительному соединению непосредственно в правой ножке пучка Гиса (атрио-фасцикулярный  или нодо-фасцикулярный путь).

Соотношение Н и V затем изменяется в шестом стимулированном комплексе, когда электрограмма Гиса оказывается после электрограммы желудочков. Установив наличие атрио-фасцикулярного (или нодо-фасцикулярного) пути проведения, единственным объяснением поздней активации Гиса может быть развитие блока в правой ножке. Скорее всего,  Гис активируется ретроградно после транссептальной активации левой ножки.  Схематически это объясняется на рисунке 3В.  Менее вероятно,  что ретроградный блок правой ножке вызывает антеградное проведение через АВ-узел по медленному пути и антеградную активацию Гиса.

После прекращения предсердной стимуляции, запускается тахикардия с морфологией блокады левой ножки (рис. 4). Морфология тахикардии идентична предвозбужденному QRS комплексу. Активация Гиса не видна во время первого комплекса тахикардии, но происходит как раз перед 2 и 3 комплексами QRS. Сигнал Гиса регистрируется после сигнала желудочков в последних 2-х комплексах. Изменения в интервалах Н-Н предшествуют изменениям в интервалах V-V, а также последующих интервалах А-А, хотя точной зависимости нет (рис. 5А). Интервал Н-А укорачивается в последних 2-х комплексах.

Рисунок 5. А, электрограммы интервалов на рисуноке 4. Все интервалы в миллисекундах. B-D - схематическое изображение изменений в цепочке тахикардии. А, В - первые 3 комплекса тахикардии. После прекращения предсердной стимуляции антероградное проведение продолжается вниз по атрио-фасцикулярному пути с ретроградным проведением по правой ножке, замыкая цепь. С - четвертый и пятый комплексы тахикардии, где происходит ретроградный блок в правой ножке и транссептальное проведение и актиация левой ножки - что формирует ретроградный путь тахикардии. D - альтернативный вариант двойной физиологии АВ-узла во время АВУРТ с неманафестирующим атри-фасцикулярным путем проведения (в качестве bystander).
Рисунок 5. А, электрограммы интервалов на рисуноке 4. Все интервалы в миллисекундах. B-D — схематическое изображение изменений в цепочке тахикардии. А, В — первые 3 комплекса тахикардии. После прекращения предсердной стимуляции антероградное проведение продолжается вниз по атрио-фасцикулярному пути с ретроградным проведением по правой ножке, замыкая цепь. С — четвертый и пятый комплексы тахикардии, где происходит ретроградный блок в правой ножке и транссептальное проведение и актиация левой ножки — что формирует ретроградный путь тахикардии. D — альтернативный вариант двойной физиологии АВ-узла во время АВУРТ с неманафестирующим атри-фасцикулярным путем проведения (в качестве bystander).

 

Дифференциальный диагноз для тахикардии с широким QRS-комплексом  включает желудочковую тахикардию, суправентрикулярную тахикардию (СВТ) с аберрантной проводимостью, СВТ с наличием дополнительного пути проведения (неманифестирующего, bystander) и тахикардии с предвозбуждением (антидромной).  Короткий HV интервал в данном случае исключает ЖТ с реентри по ножкам Гиса и СВТ с аберрацией проведения. ЖТ с ретроградной активацией  Гиса также исключается вариабельностью соотношений H и V, с изменениями Н-Н интервалов, которые предшествуют изменениям V-V интервалов.

Остается 2 варианта: антидромная тахикардия или СВТ (АВУРТ или предсердная тахикардия) с дополнительным соединением-bystander. Наиболе вероятным механизмом является антидромная АВРТ. Развитие ретроградного блока в правой ножке и транссептальное проведение увеличивает цепь тахикардии и длинну цикла. А также — из-за одновременного проведения вниз по правой ножке  и вверх по Гису и АВ-узлу — сокращает интервал RB-A (правая ножка — предсердия, рисунок 5В и 5С).

Удлиннение длины цикла тахикардии во время ретроградной блокады правой ножки является диагностическим признаком антидромной АВУРТ, поскольку доказывает участие желудочков в тахикардии. Однако,  не исключено одновременное возникновение СВТ вместе с антидромной АВРТ. В последних 2 комплексах тахикардии, антидромная АВРТ с ее более коротким циклом может запускать  СВТ. В 3 и 4 комплексах ретроградный блок правой ножки удлинняет цикл АВРТ по сравнению с циклом лежащей в основе СВТ, позволяя последней манифестировать (рисунок 5D). В этом случае интервал H–A (или RB–A интервал)  длиннее во время первых 2 комплексов АВРТ из-за последовательной ретроградной активации проводящей системы  и интервал НА укорачивается (как и ожидается) в 3 и 4 комплексах СВТ (АВУРТ) из-за одновременного проведения вниз по пучку Гиса и вверх через быстрый путь в АВ-узле.

Существование именно атрио-фасцикулярного (а не нодо-фасцикулярного) дополнительного пути проведения в основе АВРТ в данном случае подтверждается появлением стимулированной предсердной экстрасистолы во время рефрактерности межпредсердной перегородки во время тахикардии с длинным V-H.  Она в равной степени вызывает желудочковую и дальнейшую предсердную активацию (рис. 6). Дискретный потенциал дополнительного соединения был локализован на боковой части кольца трикуспидального клапана (рис. 7) и  тахикардия была устранена одной аппликацией радиочастотного тока , мощностью 40Вт.

Рисунок 6. Преждевременный предсердный комплекс (экстрастимул, S2), нанесенный во время рефрактерности предсердной стенки (перегородки) во время тахикардии с длинным V–H вызывает активацию желудочков и предсердий.
Рисунок 6. Преждевременный предсердный комплекс (экстрастимул, S2), нанесенный во время рефрактерности предсердной стенки (перегородки) во время тахикардии с длинным V–H вызывает активацию желудочков и предсердий.
Рисунок 7. Потенциал атрио-фасцикулярного пути (М), записанный аблационным катетером (ABL), расположенным на боковой части кольца трикуспидального клапана. Аблация в этом месте устранила предвозбуждение. Обратите внимание на короткие HV-интервалы на электродах H1-2.
Рисунок 7. Потенциал атрио-фасцикулярного пути (М), записанный аблационным катетером (ABL), расположенным на боковой части кольца трикуспидального клапана. Аблация в этом месте устранила предвозбуждение. Обратите внимание на короткие HV-интервалы на электродах H1-2.

 

 

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.