Ведение пациентов с ФП и минимальными симптомами

Бессимптомная (или с минимальными симптомами) фибрилляция предсердий – какая тактика предпочтительна у таких пациентов? А если еще и давность ФП неизвестна, либо ФП определяется исключительно во время холтеровского мониторирования  –  как поступить?

Безусловно, такие случаи нередки и с ними приходилось сталкиваться каждому кардиологу. Свежий взгляд на эту проблему был представлен на симпозиуме Acute Cardiovascular Care 2014, который совсем недавно прошел в Женеве. Предлагаю вам перевод доклада доктора Майкла Гликсона (Sheba Medical Center, Тель Авив) – Management of new onset of atrial fibrillation: How to manage patients with minimal symptoms.

Показания к назначению антикоагулянтов у пациентов с ФП

Дальше необходим сбор следующей информации:

  • Тип фибрилляции предсердий – пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая?
  • Оценка симптомов по шкале EHRA
  • Сопутствующие заболевания и состояния : анемнез аритмий, наличие структурной патологии сердца, оценка функции ЩЖ, каналопатии, семейный анамнез, спортсмен?
  • Наличие провоцирующих факторов: алкоголь, лекарства и наркотики, физическая нагрузка, суправентрикулярные тахикардии, синдром WPW, ишемия.
  • Необходимость в антикоагулянтах – оценка по CHADS-VASc и HAS-BLED.
  • Контроль частоты желудочковых сокращений.

Инструменты

ESC Схема действий

Выбор стратегии. Контроль ритма vs Контроль ЧЖС ?

Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ФП дают следующую информацию:

Контроль ЧЖС рекомендован у пожилых пациентов без симптомов (класс рекомендаций IA).

Исключения из этого правила:

  • пациенты с симптомами, особенно с сопутствующей ХСН
  • вторичная ФП с устранимой причиной
  • Подтвержденная иди подозреваемая тахиаритмическая кардиомиопатия
  • ФП с недавним началом? Впервые выявленная ФП?
  • Согласие пациента и врача

Жесткий контроль ЧЖС vs Мягкий контроль ЧЖС?

Под мягким контролем ЧЖС понимается контроль ЧСС на уровне до 110 уд/мин в состоянии покоя. Жесткий контроль подразумевает ЧСС в покое до 80 уд/мин и до 110 ум/мин при умеренной нагрузке.

По данным исcледования RACE-II, у пациентов с постоянной ФП мягкий контроль ЧЖС не только легче достижим, но и одинаково эффективен в сравнении с жестким контролем.

Рекомендации AHA/ACC по контролю ЧЖС:

  • Контроль с помощью ББ или недигидропиридиновых БКК (при отсутствии ХСН)
  • ЧСС< 80 у пациентов с симптомами, либо при дисфункции ЛЖ (класс рекомендаций IIA)
  • Мягкий контроль ЧЖС у пациентов без симптомов и с нормальной функцией ЛЖ (IIВ)
  • Амиодарон в случае неконтролируемой ЧЖС (IIВ)
  • Аблация АВ-узла при невозможности достижения контроля ЧЖС (IIВ)
  • Дигоксин – может быть добавлен, но есть противоречивые данные об увеличении смертности (исследования AFFIRM, Sportif)

Случай 1. Заключение

  • Предыдущие ЭКГ за последние 10 лет продемонстрировали только синусовый ритм. Функция ЩЖ в норме.
  • Результаты нагрузочного тестирования – толерантность к ФН нормальная, реакция ЧСС адекватная.
  • Холтер-ЭКГ – фибрилляция предсердий со средней ЧСС 75/мин.
  • Эхокардиография, анализы крови – в норме.
  • Результат – пациенту назначена только антикоагулянтная терапия (НОАК).

Рассмотрим второй случай.

Случай 2

Предварительный диагноз – тахиаритмическая кардиомиопатия, резистентная к лечению. Дальнейшие варианты:

  • Аблация и ЭКС (класс рекомендаций IIA). Низкая вероятность успеха аблации после 10 лет анамнеза ФП.
  • Другие возможности?

Случай 2. Заключение

  • Пациент перенес успешную операцию по методике MAZE
  • Синусовый ритм сохраняется вот уже на протяжении 3 лет
  • ФВ ЛЖ восстановилась полностью
  • Самочувствие прекрасное.

Рассмотрим следующий случай.

Ведение пациентов с ФП и минимальными симптомами

В данном случае пациент не предъявляет никаких жалоб, однако ЭКС выявил 1 продолжительный эпизод ФП за последние 6 месяцев. Требуется ли лечение в данном случае?

По статистике, 20-30% пациентов с имплантированными устройствами (CIED) без ФП в анамнезе имеют эпизоды ФП по данным устройства.  Был проведен ряд исследований в отношения прогноза и клинической значимости таких «находок». Однако, определенные вопросы все еще остаются:

  • Должны ли такие пациенты (с ФП, выявляемой исключительно по данным имплантированного устройства) получать антикоагулянты?
  • Существует ли некая критическая продолжительность эпизодов ФП, требующая лечения?

Длительность эпизодов ФП, которая увеличивает риск инсульта по данным разных исследований:

  • 5 минут в исследовании MOSTT
  • 6 минут в исследовании ASSERT
  • 5.5 часов в исследовании TRENDS
  • 24 часа по данным Capucci et al.
  • 1 час ежедневно в исследовании SOS AF 2014
  • 5 мин у пациентов с высоким CHADS, 24 часа у пациентов с низким CHADS по данным Botto 2005 и DeChicco 2013
  • Нет связи между длительностью эпизодов ФП и инсультом (по данным исследования ASSERT, в большинстве случаев инсульты у пациентов с имплантированными устройствами возникали в тот момент, когда у них не было ФП)

Показания к назначению антикоагулянтов у пациентов с ФП

Заключение

  • Оптимальным лечением для большинства пациентов с бессимптомной ФП остается контроль ЧЖС + антикоагулянты
  • Агрессивный контроль ритма может быть эффективен у пациентов с недавно возникшей ФП, тахиаритмической кардиомиопатией или вторичной ФП
  • Необходимость и стратегия лечения ФП, выявляемой лишь по данным имплантированных устройств, требует дальнейшего изучения

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.