Бессимптомная (или с минимальными симптомами) фибрилляция предсердий – какая тактика предпочтительна у таких пациентов? А если еще и давность ФП неизвестна, либо ФП определяется исключительно во время холтеровского мониторирования – как поступить?
Безусловно, такие случаи нередки и с ними приходилось сталкиваться каждому кардиологу. Свежий взгляд на эту проблему был представлен на симпозиуме Acute Cardiovascular Care 2014, который совсем недавно прошел в Женеве. Предлагаю вам перевод доклада доктора Майкла Гликсона (Sheba Medical Center, Тель Авив) – Management of new onset of atrial fibrillation: How to manage patients with minimal symptoms.
Дальше необходим сбор следующей информации:
- Тип фибрилляции предсердий – пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая?
- Оценка симптомов по шкале EHRA
- Сопутствующие заболевания и состояния : анемнез аритмий, наличие структурной патологии сердца, оценка функции ЩЖ, каналопатии, семейный анамнез, спортсмен?
- Наличие провоцирующих факторов: алкоголь, лекарства и наркотики, физическая нагрузка, суправентрикулярные тахикардии, синдром WPW, ишемия.
- Необходимость в антикоагулянтах – оценка по CHADS-VASc и HAS-BLED.
- Контроль частоты желудочковых сокращений.
Выбор стратегии. Контроль ритма vs Контроль ЧЖС ?
Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ФП дают следующую информацию:
Контроль ЧЖС рекомендован у пожилых пациентов без симптомов (класс рекомендаций IA).
Исключения из этого правила:
- пациенты с симптомами, особенно с сопутствующей ХСН
- вторичная ФП с устранимой причиной
- Подтвержденная иди подозреваемая тахиаритмическая кардиомиопатия
- ФП с недавним началом? Впервые выявленная ФП?
- Согласие пациента и врача
Жесткий контроль ЧЖС vs Мягкий контроль ЧЖС?
Под мягким контролем ЧЖС понимается контроль ЧСС на уровне до 110 уд/мин в состоянии покоя. Жесткий контроль подразумевает ЧСС в покое до 80 уд/мин и до 110 ум/мин при умеренной нагрузке.
По данным исcледования RACE-II, у пациентов с постоянной ФП мягкий контроль ЧЖС не только легче достижим, но и одинаково эффективен в сравнении с жестким контролем.
Рекомендации AHA/ACC по контролю ЧЖС:
- Контроль с помощью ББ или недигидропиридиновых БКК (при отсутствии ХСН)
- ЧСС< 80 у пациентов с симптомами, либо при дисфункции ЛЖ (класс рекомендаций IIA)
- Мягкий контроль ЧЖС у пациентов без симптомов и с нормальной функцией ЛЖ (IIВ)
- Амиодарон в случае неконтролируемой ЧЖС (IIВ)
- Аблация АВ-узла при невозможности достижения контроля ЧЖС (IIВ)
- Дигоксин – может быть добавлен, но есть противоречивые данные об увеличении смертности (исследования AFFIRM, Sportif)
Случай 1. Заключение
- Предыдущие ЭКГ за последние 10 лет продемонстрировали только синусовый ритм. Функция ЩЖ в норме.
- Результаты нагрузочного тестирования – толерантность к ФН нормальная, реакция ЧСС адекватная.
- Холтер-ЭКГ – фибрилляция предсердий со средней ЧСС 75/мин.
- Эхокардиография, анализы крови – в норме.
- Результат – пациенту назначена только антикоагулянтная терапия (НОАК).
Рассмотрим второй случай.
Предварительный диагноз – тахиаритмическая кардиомиопатия, резистентная к лечению. Дальнейшие варианты:
- Аблация и ЭКС (класс рекомендаций IIA). Низкая вероятность успеха аблации после 10 лет анамнеза ФП.
- Другие возможности?
Случай 2. Заключение
- Пациент перенес успешную операцию по методике MAZE
- Синусовый ритм сохраняется вот уже на протяжении 3 лет
- ФВ ЛЖ восстановилась полностью
- Самочувствие прекрасное.
Рассмотрим следующий случай.
В данном случае пациент не предъявляет никаких жалоб, однако ЭКС выявил 1 продолжительный эпизод ФП за последние 6 месяцев. Требуется ли лечение в данном случае?
По статистике, 20-30% пациентов с имплантированными устройствами (CIED) без ФП в анамнезе имеют эпизоды ФП по данным устройства. Был проведен ряд исследований в отношения прогноза и клинической значимости таких «находок». Однако, определенные вопросы все еще остаются:
- Должны ли такие пациенты (с ФП, выявляемой исключительно по данным имплантированного устройства) получать антикоагулянты?
- Существует ли некая критическая продолжительность эпизодов ФП, требующая лечения?
Длительность эпизодов ФП, которая увеличивает риск инсульта по данным разных исследований:
- 5 минут в исследовании MOSTT
- 6 минут в исследовании ASSERT
- 5.5 часов в исследовании TRENDS
- 24 часа по данным Capucci et al.
- 1 час ежедневно в исследовании SOS AF 2014
- 5 мин у пациентов с высоким CHADS, 24 часа у пациентов с низким CHADS по данным Botto 2005 и DeChicco 2013
- Нет связи между длительностью эпизодов ФП и инсультом (по данным исследования ASSERT, в большинстве случаев инсульты у пациентов с имплантированными устройствами возникали в тот момент, когда у них не было ФП)
Заключение
- Оптимальным лечением для большинства пациентов с бессимптомной ФП остается контроль ЧЖС + антикоагулянты
- Агрессивный контроль ритма может быть эффективен у пациентов с недавно возникшей ФП, тахиаритмической кардиомиопатией или вторичной ФП
- Необходимость и стратегия лечения ФП, выявляемой лишь по данным имплантированных устройств, требует дальнейшего изучения
