Оптимальные ангиографические проекции: руководство для начинающих

В данной статье представлен обзор радиологического оборудования, используемого в катлабе, описаны различные ангиографические проекции и оптимальная техника диагностической коронарографии.

Кроме того, коронарные сосуды разбиты на сегменты с подробным описанием наиболее подходящих проекций для визуализации каждого из них.  Такой подход должен помочь стажерам и начинающим рентгено-эедоваскулярным хирургам (интервенционным кардиологам).

Введение

Диагностическая коронарография — основная процедура, выполнять которую должны научиться все стажеры/аспиранты по кардиологии, и которую они должны выполнять самостоятельно в процессе их обучения.  Главное, чему важно научиться — это способности получать качественные изображения, достаточные для визуализации коронарного русла без лишних доз контрастных веществ и облучения. Это требует хороших технических навыков и понимания факторов, которые влияют на качество получаемых изображений. Кроме того, понимание ангиографических проекций, необходимых для оптимальной визуализации каждого сегмента коронарного русла, имеет жизненно важное значение.

Только полная визуализация позволяет провести тщательное исследование. Кроме того, хорошее качество изображения особенно важно в том случае, если выявляется поражение коронарной артерии. Наконец, знание о том, как получить оптимальные изображения, позволяет операторам максимально сократить количество проекций для получения необходимой информации — т.н. принцип ALARA (As Low As Reasonably Achievable — снижение дозы облучения до такого низкого уровня, который разумно достижим).

Обзор оборудования

Основное оборудование катлаба сегодня —  т.н. «С-дуга», которая состоит из рентгеновского излучателя на одном конце дуги и усилителя изображения на другом конце. Сама дуга является мобильной и может перемещаться вокруг пациента, что позволяет получать изображения под разными углами (ангуляциями, рисунок 1). В последнее время прямые цифровые детекторы заменили усилители изображения, поскольку отличаются большей надежностью и лучшим качеством изображения. Цифровые изображения позволяют проводить точные количественные измерения, дальнейшую обработку изображений и 3D-реконструкцию при необходимости.

Два различных режима визуализации доступны с помощью С-образной дуги (ангиографа): пульсовая флюороскопия («Fluoro») и кинофлюорография («Кино»). Первый режим обеспечивает визуализацию с низким разрешением в режиме реального времени (разрешение изображения измеряется в пульс/секундах), позволяя наблюдать за коронарным руслом в двухмерной плоскости.  Хотя качество изображения и можно изменять за счет повышения дозы облучения и частоты пульса (обычно это 10-15 импульсов при ангиографии), визуализация с низким разрешением используется для продвижения катетера и проведения манипуляций.

В противоположность этому, режим «кино» (разрешение изображения измеряется в кадрах в секунду) позволяет получать изображения достаточно высокого качества. Поэтому этот режим используется для получения изображений во время контрастирования сосудов. Из-за быстрого кровотока по коронарным сосудам, чаще всего используется разрешение на уровне 10-15 кадров в секунду.  Однако, из-за более высокого разрешения в режиме «Кино», доза облучения примерно в 10 раз выше по сравнению с режимом «флюро».

Важно понимать, что диагностическая коронарография (как и любая ангиография) несет существенную радиационную нагрузку, что не всегда в полной мере понимают многие операторы. Длительная экспозиция в одной проекции может даже привести к радиационным ожогам. Поэтому в ходе длительных процедур важно периодически менять проекции, чтобы избежать этого осложнения. Средняя доза облучения, которую получает пациент во время диагностической коронарографии, наряду со средними дозами для других рентгеновских процедур, приведены  таблице 1.

Оптимальные ангиографические проекции

Из-за различной анатомии и расположения коронарных артерий, рентгеновские проекции, необходимые для получения оптимального изображения, будут отличаться  в зависимости от сегмента артерии, который необходимо визуализировать. Кроме того, поскольку получаемые изображения являются двухмерными, для полной визуализации артерии и исключения эксцентрических стенозов необходимо выполнение как минимум 2 ортогональных проекций. Основным ограничивающим фактором ангиографии, таким образом, является использование двухмерных изображений для получения информации о трехмерном просвете сосуда.

Названия классических ангиографических проекций отражают расположение  рентгеновской трубки по отношению к пациенту.   В настоящее время используются упрощенные названия проекций, которые отражают только расположение детектора изображения.

Основной начальной позицией является прямая передне-задняя проекция (АР), т.е. прямая вертикальная по отношению к груди пациента. Из этой позиции дуга может перемещаться в двух различных плоскостях следующим образом:

• Правая или левая передняя косая проекция (RAO или LAO). Детектор находится спереди от пациента  и перемещается к его правой или левой руке. Степень ангуляции указывается как, например, «LAO 40 градусов» или, упрощенно, «LAO 40«.  Если детектор находится на одном горизонтальном уровне с пациентом — такая проекция называется правой или левой боковой.
• Краниальная или каудальная проекция. Детектор изображения перемещается к голове или ногам пациента, соответственно.  Степень ангуляции указывается в градусах.

Часто детектор изображения позиционируют в точке, которая представляет собой комбинацию нескольких проекций, например RAO- каудальная. Обычно рекомендуется проводить первоначальную катетеризацию правой и левой коронарных артерий в проекции LAO 40, чтобы облегчить постановку катетера и добиться коаксиального выравнивания. Однако, некоторые операторы предпочитают использовать для этого РА проекцию. Из-за вариабельности анатомии, следует тщательно выбирать катетер, чтобы избежать риска диссекции ствола ЛКА. Как правило, для диагностической коронарографии используются катетеры Judkins 6F или 5F. Катетеры 5F имеют некоторое преимущество, так как они более мягкие и, следовательно, менее травматичны. Но из-за меньшего объема контрастного вещества, которое можно подать через 5F катетер, качество изображения может быть ниже. Поэтому могут понадобиться более частые инъекции контраста. Иногда для успешной катетеризации необходима задержка дыхания пациентом, но хорошей практикой считается не пытаться сразу войти в устье, а выполнить сначала неселективную ангиографию, особенно при подозрении на поражение устья.

Анатомию коронарных артерий можно оценить с помощью 3D-реконструкций компьютерной томографии коронарных артерий (рисунок 3). Как правило,  ствол ЛКА отходит от левой коронарной створки и разделяется на левую переднюю нисходящую ветвь (LAD) и левую огибающую ветвь (LCx), тогда как правая коронарная артерия начинается за правой коронарной створкой. LAD спускается вниз к передней межжелудочковой борозде, тогда как ПКА и ОВ обычно огибают сердце в атриовентрикулярной борозде.

Далее коронарные артерии разделяются на сегменты для простоты описания. Хотя шкала Syntax использует 16 сегментов, для простоты описания ангиографических проекций используется деление каждой коронарной артерии на проксимальный, средний и дистальный сегмент.

Проксимальная часть ПМЖВ находится между стволом ЛКА и первой диагональной ветвью (D1). Средняя часть — участок ПМЖВ от первой (D1) до третьей (D3) диагональной ветви. Дистальная часть ПМЖВ — часть артерии после отхождения D3.

Огибающую ветвь (LCx) чаще всего делят на проксимальную (от ствола до первой верви тупого края) и дистальную ( от дистального конца до первой ветви тупого края, ОМ1) части. Тем не менее, мы также выделяем и среднюю часть ОВ — как участок от первой  до второй ветви тупого края (ОМ2).  Дистальный сегмент ОВ, таким образом, начинается после ОМ2.

Наконец, проксимальной частью ПКА является участок от начала артерии до начала вертикального участка. Средний сегмент ПКА — это ее вертикальный участок, дистальный сегмент — от конца вертикального участка до бифуркации на задне-нисходящую и задне-боковую артерии.

В таблицах 4а-f  приведены рекомендованные проекции для каждого сегмента коронарных артерий. Хотя в каждом конкретном случае необходимо учитывать индивидуальные особенности анатомии и принимать во внимание специфические особенности пациента, указанные проекции используются чаще всего и могут быть хорошей отправной точкой для начинающего специалиста. Рекомендованный начальный набор проекций для диагностической коронарографии приведен в таблице 5.

Другие методы

В добавок к описанным выше практикам, существуют еще 2 метода, которые иногда используются в коронарной ангиографии. Первым из них является биплановая ангиография, которая использует биплановое рентгеновское оборудование (по сути, как 2 комбинированных С-дуги) для одновременного получения изображений в 2 ортогональных проекциях.

Особенно это может быть полезно в случае сложной коронарной анатомии и для оценки хронических тотальных окклюзий, а также для позиционирования стента во время коронарной интервенции. Кроме того, за счет возможности получения 2-х изображений на каждое введение контраста одновременно потенциально можно снизить количество используемого контрастного вещества, что особенно важно у пациентов с почечной недостаточностью.

В то же время, биплановая ангиография требует определенных навыков и опыта оператора. В одном исследовании было даже показано, что использование биплановой ангиографии в ангиопластике приводит к увеличению времени процедуры и дозы облучения, без существенного снижения количества используемого контраста.

Второй метод — ротационная ангиография, в которой С-дуга вращается вокруг пациента во время инъекции контраста. Вращение может быть линейным (например, из левой боковой в правую боковую проекцию) или эллиптическим, включающим проекции LAO и RAO с разной степенью краниальной и каудальной ангуляции. Техника требует точного изоцентрического позиционирования пациента, стабильного положения катетера и постоянной скорости инъекции на протяжении всего вращения дуги.

Опять же, это приводит к снижению объема используемого контрастного вещества и дозы облучения пациента. Тем не менее, этот метод не получил широкого распространения. Многие операторы предпочитают последовательно получать изображения в разных проекциях и самостоятельно определять, какая проекция им нужна дальше.

Заключение

В данной статье представлен обзор рентгеновского оборудования, которое используется в ангиографии, описаны детали различных рентгеновских проекций и указаны способы оптимизации получаемых изображений. Упрощенное разделение коронарных сосудов на 3 ключевые сегмента и описание проекций, которые чаще всего используются для визуализации каждого из них, поможет начинающим специалистам в их ежедневной практике.

Ключевые моменты:

• Умение использовать оборудование катетеризационной лаборатории и знание коронарной анатомии критически важно в получении качественных изображений и снижении радиационного облучения и контрастной нагрузки на пациента.
• Разделение коронарного русла на сегмента во время выполнения ангиографии помогает не пропустить стенозы.
• Оптимальная визуализация каждого сегмента требует использования правильных ангиографических проекций.

Перевод статьи Optimal angiographic views for invasive coronary angiography: a guide for trainees из журнала The British Journal of Cardiology.