С чего начинать лечение артериальной гипертензии? Существует ли «препарат первого выбора» в лечении АГ? Сартаны лучше иАПФ?
Поиск ответов на эти вопросы предлагаю начать с небольшого обзора рекомендаций наиболее авторитетных кардиологических сообществ мира. К таким сообществам я отношу следующие организации:
- Европейское общество кардиологов / Европейское общество гипертензии (ESC/ESH)
- Американское общество гипертензии / Международное общество гипертензии (ASH/ISH)
- Британское общество гипертензии / Национальный институт здравоохранения (BSH/NICE)
- 8-ой объединенный национальный комитет ( JNC8, США)
Итак, что же они нам рекомендуют в отношении старта антигипертензивной терапии, с чего начинать лечить изолированную АГ?
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, основным эффектом антигипертензивных препаратов является само по себе снижение АД. Однако, так ли часто вы видите пациентов с изолированной АГ, без других клинических состояний и факторов риска? Существует ли такой пациент в принципе?
Каждый пациент имеет свой определенный набор, свою комбинацию коморбидных состояний и факторов риска, что нужно учитывать. Поэтому нельзя игнорировать тот факт, что влияние некоторых препаратов (классов препаратов) на сердечно-сосудистые события не ограничивается лишь снижением АД (что подтверждается рядом крупных исследований).
иАПФ или АРА?
Отдельно хотелось бы сказать пару слов об АРА. Последние мета-анализы демонстрируют значительное снижение смертности при использовании иАПФ в лечении АГ. И так же убедительно демонстрируют, что АРА смертность не снижают. Именно поэтому сегодня, с учетом доступной информации, антагонисты рецепторов ангиотензина в лечении артериальной гипертензии могут быть оправданы лишь при непереносимости иАПФ.
По данным последних крупных исследований иАПФ снижают сердечно-сосудистую смертность на 10-12%. Где аналогичные данные по АРА? Их нет.
Да, в исследовании KYOTO HEART валсартан снижал частоту кардиоваскулярных событий (включая инфаркт миокарда). Причем, эффект валсартана был поистине впечатляющий – чуть ли не 45% снижение частоты инсультов и стенокардии. Ряд авторитетных кардиологов сразу же назвали результаты исследования «Too good to be true» («слишком хороши, чтобы быть правдой»). Стоит отметить, что в KYOTO HEART исследовалась все-таки специфическая популяция — японцы. В то же время гораздо более крупное исследование VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) продемонстрировало диаметрально противоположное – валсартан не только увеличивал риск инфаркта миокарда по сравнению с амлодипином, но и проявил тенденцию к увеличению риска инсультов.
Что интересно, в 2013 году (спустя 4 года после опубликования) European Heart Journal отозвал статью из-за «критических проблем с данными». В это же время в прессе появилась информация о возможной фабрикации данных исследования. История продолжается до сих пор – в июле 2014 года японские прокуроры выдвинули официальные обвинения в фабрикации данных в адрес швейцарской компании Novartis.
Заключение
Шестигранник с основными классами антигипертензивных препаратов знаком каждому кардиологу. С учетом доступной на сегодняшний день информации, как мне кажется, он уже перестал был равносторонним. Из американских и британских рекомендаций уже исчезли бета-блокаторы для стартовой терапии АГ. Место сартанов в терапии АГ сужено до случаев непереносимости иАПФ, и в этом сходятся кардиологи по обе стороны Атлантики. Появятся ли у шестигранника новые грани — покажет время.
