В современной медицинской практике, когда технологии визуализации становятся все более доступными, искусство физикального обследования нередко отодвигается на второй план. Однако, именно умение различать симптомы во время клинического осмотра иногда является наиболее эффективным методом диагностики заболевания.
Описание случая
79-летний мужчина обратился к врачу с жалобами на сердцебиение и частоту пульса 97/мин. В анамнезе — артериальная гипертензия, гиперлипидемия и 2 процедуры радиочастотной аблации по поводу фибрилляции предсердий. Его ЭКГ представлена ниже. Дифференциальный диагноз включает синусовый ритм с АВ-блокадой 1 степени и предсердную тахикардию с АВ-проведением 2:1 (второй зубец Р скрыт в комплексе QRS). Второй вариант не может быть исключен полскольку Р-волны при СВТ находятся между желудочковыми комплексами согласно правилу Bix.
Обсуждение
В норме пульсация яремной вены имеет 2 фазы. Волна а возникает во время сокращения правого предсердия и часто сливается с почти незаметной с-волной, которая возникает при закрытии створок трикуспидальног клапана в начала систолы ПЖ. Волна v возникает во время пассивного наполнения правого предсердий из полой вены во время систолы ПЖ (трикуспидальный клапан закрыт). За волнами следуют спуски: х-спуск из-за релаксации предсердий и у-спуск из-за открытия трикуспидального клапана и пассивного оттока крови в ПЖ во время начала и середины диастолы.
У нашего пациента во время исследования яремной венозной пульсации обнаружено 3 волны вместо 2-х. На видео показан его первоначальное исследование в реальном времени. а затем в замедлении. Пациент был подключен к телеметрическому монитору со звуковым сигналом, который указывал QRS-комплексы. Наблюдение тройной пульсации является диагностическим признаком предсердной тахикардии с АВ-проведением 2:1. Взаимосвязть а- и v-волн во время синусового ритма и во время предсердной тахикардии с АВ-проведением 2:1 указаны на рисунке ниже.
Схематическое изображение яремной венозной пульсации. Верхня запись отражает пульсацию во время синусового рима. Нижня запись отражает венозную пульсацию во время предсердной тахикардии с АВ-проведением 2:1. Звездочка указывает на Р-волну, скрытую в комплексе QRS, a обозначает a-волну во время сокращения правого предсердий, с обозначает с-волну во время закрытия трикуспидального клапана в начале сокращения ПЖ, v обозначает v-волну во время пассивного заполнения правого предсердий из полой вены во время систолы ПЖ (трикуспидальный клапан закрыт).
Пациент был направлен на чреспищеводную эхокардиографию для исключения тромба в левом предсердии перед проведением электрической кардиоверсии. Диагноз предсердной тахиардии с АВ-проведением 2:1 был подтвержден с помощью Доплер-визуализации ушка левого предсердия (на рисунке ниже). Восстановление синусового ритма было достигнуто с помощью одного синхронизированного бифазного шока в 200Дж, после чего яремная венозная пульсация вернулась в норму (2 волны, см. видео выше). В тех случаях, когда яремная венозная пульсация неоднозначна, для дифференциальной диагностики синусовой тахикардии с АВ-блокадой 1 степени и предсердной тахикардии с АВ-проведением 2:1 может быть выполнена вагусна проба, которая позволит выявить любые скрытые Р-волны.
Чреспищеводная эхокардиограмма ушка ЛП в режиме импульсно-волнового доплера демонстрирует 2 предсердных сокращения (стрелки) на каждый QRS-комплекс при одновременной записи ЭКГ (внизу).
Таким образом, данный клинический случай демонстрирует важность владения искусством физикального осмотра пациента.
Оригинал статьи в журнале Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2015;8:1291-1292
