Амбулаторное мониторирование ЭКГ – один из самых популярных диагностических методов, которым пользуется каждый кардиолог. Метод относительно прост, доступен (в том числе — и по цене) и достаточно иформативен. Особенно, если уметь им пользоваться.
О том, какие существуют методы амбулаторного мониторирования ЭКГ и как ими правильно пользоваться, я и хотел бы сегодня рассказать.
Устройства для амбулаторного мониторирования ЭКГ
Первые прототипы устройств для амбулаторного мониторирования ЭКГ появились в США в конце 1940-х гг., их автором стал американский биофизик Норман Джеффри Холтер. Первые устройства были крайне громоздкими (весом до 38 кг) и позволяли диагностировать лишь нарушения ритма. Монитор необходимо было носить за спиной (как огромный рюкзак), а для считывания информации использовался радиопередатчик. Практическое использование такого прибора вызывало вопросы, поэтому он на долгое время оставался лишь интересным прототипом.
Но технологии не стояли на месте. В течение последующих 10 лет автору удалось существенно уменьшить размеры монитора, для записи и последующего считывания информации стала использоваться магнитная пленка. Первый коммерческий экземпляр был выпущен компанией Del Mar Avionics в 1963 году, с того времени холтеровское мониторирование начинает активно использоваться в США. Ниже привожу фото модели Electrocardiocorder 445b, выпущенной в 1976 году.
Современные холтеры по размерам вплотную приблизились к мобильным телефонам и позволяют диагностировать аритмии и смещения сегмента ST, а также проводить более сложные расчеты интервалов RR, морфологии комплексов QRS (включая поздние потенциалы), дисперсию QT и аномалии зубцов Т.
Все устройства для амбулаторного мониторирования ЭКГ можно разделить на несколько категорий в зависимости от их функциональных возможностей и принципа работы.
Холтеровские мониторы
Наиболее популярный и доступный класс устройств. Обеспечивают непрерывную запись нескольких каналов ЭКГ в течение 24-48 часов (продолжительности исследования может быть увеличена). Электроды стандартных отведений подключаются к небольшому портативному устройству, которое крепится в области пояса. Из непрерывной многочасовой записи прибор автоматически выделяет эпизоды нарушений ритма. Для увеличения корреляции между нарушениями ритма и симптомами пациентов просят вести т.н. «дневник симптомов», с указанием времени и характера симптоматики.
Холтер ЭКГ наиболее эффективен у пациентов с частой (почти ежедневной) симптоматикой. Современные холтеры, кстати, могут записывать до 2-х недель непрерывно.
Событийные мониторы
Главное отличие от холтер ЭКГ – запись не ведется непрерывно, и начинается лишь после активации устройства самим пациентом, либо запись стартует автоматически после распознавания нарушений ритма непосредственно устройством. Второе название этой группы устройств — петлевые регистраторы.
Как это работает? В устройстве есть некоторый (небольшой) объем памяти, которого достаточно для записи ЭКГ в течение 1 часа, например. Каждый последующий час записывается поверх предыдущего. Если же устройство распознает нарушение ритма – прибор архивирует весь период аритмии плюс небольшие промежутки времени до и после. В зависимости от устройства, запись может включить и сам пациент (нажатием кнопки на устройстве).
Отдельная подгруппа событийных мониторов – постсобытийные мониторы (postevent recorders). Они не носятся пациентом постоянно, а лишь прикладываются к груди после начала симптомов. Некоторые такие мониторы могут быть выполнены в виде браслетов на руку, что удобно.
Событийные мониторы используются, как правило, для мониторирования ЭКГ на период от 14 до 30 дней. Большинство моделей позволяют передавать информацию для анализа по телефонной линии, а самые современные поддерживают передачу данных по сотовой связи.
Преимущества событийных мониторов по сравнению с Холтером:
- Длительный период мониторинга
- Наблюдение за пациентом почти в режиме реального времени (при использовании технологий телемедицины)
Ограничения событийных мониторов:
- Необходимость активации самим пациентом (если прибор не настроен или не поддерживает функцию автоматической активации), что может быть затруднительно при выраженной симптоматике.
- Необходимость минимальных навыков обращения с устройством, в частности – для передачи данных по телефонной линии (сложность на уровне использования банкомата).
- Пострекордеры не записывают ЭКГ перед началом аритмии и не позволяют понять, что могло ее спровоцировать. Кроме того, могут быть пропущены короткие пароксизмы аритмий (за счет того, что пациент просто не успевает поднести прибор к груди до терминации аритмии).
Системы непрерывного кардиоконтроля в реальном времени
Самый современный класс устройств, которые обеспечивают амбулаторное мониторирование ЭКГ и лишены недостатков традиционных холтеров и событийных мониторов.
Ключевые достоинства систем MCOT (Mobile Cardiac Outpatient Telemetry) – отсутствие необходимости в каких-либо действиях со стороны пациента и возможность наблюдения за больным в режиме реального времени.
Имплантируемые петлевые регистраторы
Регистратор размером с флешку имплантируется подкожно. Записывает 1 отведение ЭКГ. Активируется либо автоматически, либо пациентом ( к устройству подносится специальный активатор). Позволяют передавать данные дистанционно, срок службы батареи превышает 24 месяца.
Мониторинг ЭКС с помощью имплантированных ЭКС и ИКД
Электрокардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы также могут использоваться для амбулаторного мониторирования ЭКГ.
Достаточно ли 48 часов для мониторирования ЭКГ?
Оптимальная продолжительность мониторинга при подозрении на аритмию в значительной степени зависит от частоты симптомов. Если симптомы аритмии возникают ежедневно — для диагностики отлично подойдет холтеровское мониторирование. Если же пациент жалуется на эпизодические нарушения ритма частотой 1-2 раза в неделю (или реже) – «поймать» такие редкие нарушения 24-часовым холтером будет проблематично. В таких случаях следует рассмотреть возможность 48-часового (и более) холтеровского мониторирования, либо прибегнуть к другим видам амбулаторного мониторинга.
Синкопальные состояния, как правило, требуют более продолжительного времени мониторинга. К тому же, диагностическая ценность большинства устройств в отношении синкоп резко ограничена. Наиболее эффективны имплантируемые петлевые регистраторы.
Рекомендации по амбулаторному мониторированию ЭКГ ACC/AHA
Американский колледж кардиологии (ACC) и Американская ассоциация сердца (AHA) в сотрудничестве с Северо-Американским обществом по кардиостимуляции и электрофизиологии разработали руководство по амбулаторному мониторингу ЭКГ.
Руководство содержит рекомендации по оценке симптомов аритмии; оценке риска у больных, перенесших инфаркт миокарда, с застойной сердечной недостаточностью (ХСН), либо с гипертрофической кардиомиопатией; для оценки эффективности антиаритмической терапии либо работы ЭКС/ИКД, а также для оценки возможной ишемии миокарда. Существует также раздел, посвященный использованию амбулаторной ЭКГ у детей с кардиологической симптоматикой. Полный текст рекомендаций ACC/AHA опубликован в JACC.
Ниже привожу краткое summary рекомендаций ACC/AHA у отдельных категорий больных.
Надеюсь, что после прочтения данной моей статьи вы узнали немного новой информации, как то :
- история холтеровского мониторирования
- виды устройств для амбулаторного мониторирования ЭКГ
- холтеровское мониторирование ЭКГ, его преимущества и ограничения
- имплантируемые петлевые регистраторы, преимущества и недостатки
- рекомендации по амбулаторному мониторированию ЭКГ
Есть вопросы? Оставляйте комментарии!
