Представляю вашему вниманию перевод статьи из американского журнала Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology из рубрики Teaching Rounds in Cardiac Electrophysiology, которая в оригинале называется Mechanism of a Wide QRS Complex Tachycardia With Variable Atrial, His, and Ventricular Relationships.
57-летнему мужчине со структурно нормальным сердцем и нормальной исходной ЭКГ (рис. 1) выполнена радиочастотная аблация устьев легочных вен. Далее было проведено ЭФИ с использованием октаполярного катетера на Гисе и аблационного катетера в средней части правого предсердия.
Исходно, длина синусового цикла была 890 мс, интервал AH составлял48 мс, интервал HV 80 мс, а длительность QRS — 80 мс. Во время предсердной стимуляции с экстрастимулом, интервал HV уменьшался, а комплекс QRS расширялся и принимал морфологию блока левой ножки (рис. 2). Предсердная burst-стимуляция с длиной цикла 330 мс демонстрирует прогрессирующее укорочение интервала HV и расширение QRS комплекса с морфологией БЛНПГ (рис 3A и 3B). На заключительных 3-х комплексах электрограмма Гиса следует после комплекса QRS. После окончания стимуляции сохраняется тахикардия с широким комплексом QRS с идентичной морфологией (рис. 4). Электрограммы предсердий (А), Гиса (Н) и желудочков (V) отмечены на схеме. Какой механизм тахикардии?
В, схематическая диаграмма механизма изменения соотношений A, H и V в последних 3 комплексах в предыдущей части (А). Предсердная стимуляция приводит к антероградному блоку в АВ-узле, антероградному проведению по атрио-фасцикулярному пути и ретроградному блоку правой ножки. Гис активируется ретроградно по левой ножке. А — предсердия, AFP — атрио-фасцикулярный путь, AVN — АВ-узел, Н — Гис, LB/RB — левая/правая ножки пучка Гиса.
Обсуждение
Хотя исходная ЭКГ в норме, наличие медленно проводящего дополнительного пути очевидно исходя из предсердной стимуляции с экстрастимулом, которая приводит к укорочению интервала HV, расширению QRS и длинному A-V интервалу (рис. 2). Дальнейшие выводы о характере дополнительного пути также могут быть сделаны. Ретроградная активация правой ножки и пучка Гиса , которая предшествует желудочковому комплексу с признаками предвозбуждения и морфологией БЛПНГ, наиболее соответствует дополнительному соединению непосредственно в правой ножке пучка Гиса (атрио-фасцикулярный или нодо-фасцикулярный путь).
Соотношение Н и V затем изменяется в шестом стимулированном комплексе, когда электрограмма Гиса оказывается после электрограммы желудочков. Установив наличие атрио-фасцикулярного (или нодо-фасцикулярного) пути проведения, единственным объяснением поздней активации Гиса может быть развитие блока в правой ножке. Скорее всего, Гис активируется ретроградно после транссептальной активации левой ножки. Схематически это объясняется на рисунке 3В. Менее вероятно, что ретроградный блок правой ножке вызывает антеградное проведение через АВ-узел по медленному пути и антеградную активацию Гиса.
После прекращения предсердной стимуляции, запускается тахикардия с морфологией блокады левой ножки (рис. 4). Морфология тахикардии идентична предвозбужденному QRS комплексу. Активация Гиса не видна во время первого комплекса тахикардии, но происходит как раз перед 2 и 3 комплексами QRS. Сигнал Гиса регистрируется после сигнала желудочков в последних 2-х комплексах. Изменения в интервалах Н-Н предшествуют изменениям в интервалах V-V, а также последующих интервалах А-А, хотя точной зависимости нет (рис. 5А). Интервал Н-А укорачивается в последних 2-х комплексах.
Дифференциальный диагноз для тахикардии с широким QRS-комплексом включает желудочковую тахикардию, суправентрикулярную тахикардию (СВТ) с аберрантной проводимостью, СВТ с наличием дополнительного пути проведения (неманифестирующего, bystander) и тахикардии с предвозбуждением (антидромной). Короткий HV интервал в данном случае исключает ЖТ с реентри по ножкам Гиса и СВТ с аберрацией проведения. ЖТ с ретроградной активацией Гиса также исключается вариабельностью соотношений H и V, с изменениями Н-Н интервалов, которые предшествуют изменениям V-V интервалов.
Остается 2 варианта: антидромная тахикардия или СВТ (АВУРТ или предсердная тахикардия) с дополнительным соединением-bystander. Наиболе вероятным механизмом является антидромная АВРТ. Развитие ретроградного блока в правой ножке и транссептальное проведение увеличивает цепь тахикардии и длинну цикла. А также — из-за одновременного проведения вниз по правой ножке и вверх по Гису и АВ-узлу — сокращает интервал RB-A (правая ножка — предсердия, рисунок 5В и 5С).
Удлиннение длины цикла тахикардии во время ретроградной блокады правой ножки является диагностическим признаком антидромной АВУРТ, поскольку доказывает участие желудочков в тахикардии. Однако, не исключено одновременное возникновение СВТ вместе с антидромной АВРТ. В последних 2 комплексах тахикардии, антидромная АВРТ с ее более коротким циклом может запускать СВТ. В 3 и 4 комплексах ретроградный блок правой ножки удлинняет цикл АВРТ по сравнению с циклом лежащей в основе СВТ, позволяя последней манифестировать (рисунок 5D). В этом случае интервал H–A (или RB–A интервал) длиннее во время первых 2 комплексов АВРТ из-за последовательной ретроградной активации проводящей системы и интервал НА укорачивается (как и ожидается) в 3 и 4 комплексах СВТ (АВУРТ) из-за одновременного проведения вниз по пучку Гиса и вверх через быстрый путь в АВ-узле.
Существование именно атрио-фасцикулярного (а не нодо-фасцикулярного) дополнительного пути проведения в основе АВРТ в данном случае подтверждается появлением стимулированной предсердной экстрасистолы во время рефрактерности межпредсердной перегородки во время тахикардии с длинным V-H. Она в равной степени вызывает желудочковую и дальнейшую предсердную активацию (рис. 6). Дискретный потенциал дополнительного соединения был локализован на боковой части кольца трикуспидального клапана (рис. 7) и тахикардия была устранена одной аппликацией радиочастотного тока , мощностью 40Вт.
